Cirrosis hepática

La cirrosis es la fase avanzada de la fibrosis del hígado, es decir, la cicatrización del tejido que se acumula tras años de daño. Ese tejido cicatricial reemplaza al hígado sano, forma nódulos y altera tanto la circulación de la sangre a través del órgano como sus funciones. Si a usted le han dicho que tiene cirrosis o daño hepático crónico, la información más importante es esta: la cirrosis no siempre avanza en línea recta hacia la falla del hígado, y hoy sabemos que si se trata la causa, la fibrosis puede estabilizarse e incluso retroceder.

Durante mucho tiempo la cirrosis se consideró un daño fijo e irreversible. Ese concepto cambió. Cuando se elimina o controla la causa (por ejemplo, se cura una hepatitis C, se logra la abstinencia de alcohol o se trata el hígado graso), muchos pacientes mejoran su función hepática y su pronóstico. Por eso el objetivo del tratamiento no es solo manejar las complicaciones, sino identificar la causa y actuar sobre ella lo antes posible.

¿Qué es la cirrosis?

El hígado responde a cualquier daño sostenido produciendo tejido cicatricial, un proceso que se llama fibrosis. Cuando la fibrosis es leve, el hígado sigue funcionando bien. Cuando avanza y distorsiona por completo la arquitectura del órgano, con nódulos rodeados de cicatriz, hablamos de cirrosis. Esta cicatrización dificulta el paso de la sangre por el hígado y aumenta la presión en las venas que lo alimentan, lo que se conoce como hipertensión portal. La hipertensión portal es la responsable de buena parte de las complicaciones de la cirrosis.

¿Cuáles son las causas de la cirrosis?

Las causas de la cirrosis han cambiado en las últimas décadas. Hoy, las más frecuentes en Chile y en el mundo son:

• Hígado graso asociado a disfunción metabólica (MASLD). Es la causa de cirrosis que más está creciendo, ligada a la obesidad, la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico. Ya es la principal causa de cirrosis en varios países.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Hepatitis virales crónicas: hepatitis C, hepatitis B y hepatitis D.

Con menor frecuencia, la cirrosis puede deberse a enfermedades autoinmunes como la hepatitis autoinmune y la colangitis biliar primaria, a la colangitis esclerosante, a enfermedades hereditarias como la hemocromatosis (acumulación de hierro) o la enfermedad de Wilson (acumulación de cobre), a la deficiencia de alfa-1-antitripsina, a ciertos medicamentos y a la congestión crónica por insuficiencia cardíaca. En una parte de los casos coexiste más de una causa, por ejemplo hígado graso y alcohol.

Cirrosis compensada y descompensada

No todas las cirrosis son iguales, y esta distinción es la que más pesa en el pronóstico.

• Cirrosis compensada: el hígado, aunque cicatrizado, todavía cumple sus funciones. La mayoría de las personas no tiene síntomas y muchas se sienten bien. Se puede vivir muchos años en esta fase, sobre todo si se trata la causa.
• Cirrosis descompensada: aparece cuando surge alguna complicación mayor, como ascitis, hemorragia por várices, encefalopatía hepática o ictericia. Marca un cambio en el pronóstico y obliga a un manejo más estrecho.

El objetivo del tratamiento es evitar que una cirrosis compensada se descompense y, cuando ya hay descompensación, controlarla. Hoy se reconoce además el concepto de recompensación: si se retira la causa, algunos pacientes descompensados pueden volver a una situación estable, sin ascitis ni otras complicaciones.

¿Cuáles son los síntomas de la cirrosis?

En la fase compensada la cirrosis suele ser silenciosa. Puede descubrirse de forma inesperada, en exámenes de sangre o en una ecografía pedidos por otro motivo. Cuando aparecen, los síntomas iniciales son inespecíficos: cansancio, falta de apetito, malestar general o baja de peso.

Los signos más característicos aparecen cuando la enfermedad avanza y reflejan las complicaciones:

• Ictericia: color amarillo de la piel y de la parte blanca de los ojos.
• Ascitis: acumulación de líquido en el abdomen, que se hincha.
• Vómitos con sangre o deposiciones negras: por hemorragia de las várices del esófago o del estómago.
• Encefalopatía hepática: confusión, somnolencia o cambios de conducta, que pueden llegar al coma.
• Picazón, tendencia a los moratones y sangrados, y en los hombres, aumento del tamaño de las mamas.

¿Cómo se diagnostica y se evalúa?

El diagnóstico combina la historia clínica, el examen físico, los análisis de sangre y las imágenes. Cada vez con más frecuencia la cirrosis se detecta sin necesidad de biopsia, gracias a métodos no invasivos:

• Exámenes de sangre: transaminasas, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina, que reflejan la función del hígado, más el recuento de plaquetas, que suele bajar en la cirrosis.
• Elastografía (por ejemplo FibroScan), que mide la rigidez del hígado y estima el grado de fibrosis y el riesgo de hipertensión portal.
• Ecografía abdominal, que muestra la forma del hígado, el bazo y la presencia de ascitis.

Una vez confirmada la cirrosis, es fundamental buscar y tratar la causa, porque de ello depende buena parte del pronóstico.

Complicaciones de la cirrosis

Casi todas las complicaciones graves derivan de la hipertensión portal y de la pérdida de función del hígado:

• Ascitis: es la complicación más frecuente. Se maneja reduciendo la sal de la dieta y con diuréticos; cuando el líquido es abundante, se extrae con una punción (paracentesis).
• Várices y hemorragia digestiva: las várices esofágicas pueden romperse y sangrar. Se previenen y tratan con betabloqueadores y con ligadura endoscópica, y en casos seleccionados con un procedimiento llamado TIPS.
• Encefalopatía hepática: el hígado deja de depurar sustancias que afectan al cerebro. Se trata con lactulosa y, en algunos casos, rifaximina.
• Ictericia: refleja la caída de la función del hígado.
• Peritonitis bacteriana espontánea: infección del líquido ascítico, que requiere antibióticos y suele exigir profilaxis posterior.
• Síndrome hepatorrenal: una forma de falla renal que aparece en la cirrosis avanzada, habitualmente asociada a la ascitis, y que necesita tratamiento hospitalario.
• Hepatocarcinoma: la cirrosis es el principal factor de riesgo de cáncer de hígado. Por eso se recomienda tamizaje con ecografía cada 6 meses en las personas con cirrosis, con el fin de detectarlo temprano, cuando aún es tratable.

¿Cuál es el tratamiento de la cirrosis?

El tratamiento se apoya en dos pilares.

1. Tratar la causa. Es lo que puede detener e incluso revertir la fibrosis:

• En la cirrosis por hepatitis C, los antivirales de acción directa curan la infección en la gran mayoría de los casos.
• En la hepatitis B, los antivirales (entecavir, tenofovir) controlan el virus.
• En la cirrosis alcohólica, la abstinencia total del alcohol es el tratamiento más eficaz.
• En el hígado graso, la baja de peso y el control de la diabetes y del colesterol mejoran el hígado.
• En las enfermedades autoinmunes, hereditarias o biliares, existen tratamientos específicos.

2. Manejar las complicaciones, según se describió más arriba, y cuidar la nutrición, evitar medicamentos innecesarios y mantener al día las vacunas.

Cuando la enfermedad está muy avanzada y el hígado ya no responde, el trasplante hepático puede ser la única opción y ofrece excelentes resultados en pacientes bien seleccionados.

¿Cómo se mide el pronóstico?

Para estimar la gravedad y decidir el momento del trasplante se usan dos puntajes:

• El Child-Pugh, que combina bilirrubina, albúmina, protrombina, ascitis y encefalopatía.
• El MELD, basado en la bilirrubina, la creatinina y la coagulación, que se emplea para priorizar en la lista de trasplante.

Su médico usará estos puntajes junto con la evolución clínica para orientar las decisiones.

¿Se puede vivir bien con cirrosis?

Sí, sobre todo en la fase compensada y cuando se trata la causa. Muchas personas llevan una vida normal durante años. La clave está en el diagnóstico oportuno, en eliminar o controlar aquello que dañó el hígado y en el seguimiento regular para prevenir y tratar a tiempo las complicaciones.

Vea también

• Ascitis
• Várices esofágicas
• Encefalopatía hepática
• Trasplante hepático
• Hepatocarcinoma