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El hepatocarcinoma, también llamado carcinoma hepatocelular (en inglés, HCC), es el cáncer primario más frecuente del hígado, es decir, el que nace en el propio tejido hepático. Casi siempre aparece sobre un hígado ya enfermo, en particular sobre una cirrosis, por lo que en la mayoría de los casos es posible identificar de antemano a quién conviene vigilar.
La mejor noticia es que buena parte del hepatocarcinoma se puede prevenir tratando la causa del daño hepático, y que cuando se detecta a tiempo, con el hígado todavía funcionando bien, hay tratamientos que pueden curarlo. Por eso las personas con cirrosis deben hacerse controles periódicos, aunque se sientan sanas.
¿Qué es y por qué aparece?
El hepatocarcinoma se origina en los hepatocitos, las células principales del hígado. Se le conoce también como hepatoma o cáncer hepático, términos que se refieren a lo mismo.
Rara vez surge en un hígado sano. En más del 80% de los casos aparece sobre una cirrosis, sin importar cuál sea su causa. Las situaciones de mayor riesgo son:
- Cirrosis por hepatitis B o hepatitis C crónica.
- Cirrosis por alcohol.
- Cirrosis por hígado graso asociado a disfunción metabólica (MASLD), una causa cada vez más frecuente.
- Hemocromatosis y otras enfermedades hepáticas crónicas.
La hepatitis B merece una mención aparte, porque puede producir hepatocarcinoma incluso antes de que el paciente desarrolle cirrosis.
¿Se puede prevenir?
En gran medida, sí. La prevención más efectiva es evitar o tratar la enfermedad hepática que lleva al cáncer:
- Vacuna contra la hepatitis B. Es la única vacuna que previene un cáncer humano. En Chile está incluida en el programa nacional de inmunizaciones y ha reducido de forma clara el riesgo de hepatocarcinoma.
- Tratar la hepatitis C. Los antivirales de acción directa curan la infección en la gran mayoría de los pacientes y disminuyen el riesgo de cáncer, aunque en quienes ya tienen cirrosis no lo eliminan del todo.
- Controlar la hepatitis B con antivirales cuando está indicado.
- Evitar el alcohol y manejar el hígado graso, la diabetes y la obesidad.
Detección precoz: la ecografía cada 6 meses
El desafío no es tanto diagnosticar el hepatocarcinoma cuando ya da síntomas, sino encontrarlo en una etapa temprana, cuando aún se puede curar. Para eso existe la vigilancia (tamizaje), dirigida a las personas con mayor riesgo.
Se recomienda vigilancia a todos los pacientes con cirrosis, cualquiera sea su causa, y a algunos pacientes con hepatitis B crónica sin cirrosis. La estrategia aceptada es:
- Ecografía abdominal cada 6 meses. Es el examen central: no invasivo, sin radiación y de bajo costo.
- Alfafetoproteína (AFP) en sangre, que suele agregarse a la ecografía. Es un marcador con limitaciones, ya que puede ser normal en tumores pequeños y elevarse por otras causas, por lo que nunca reemplaza a la imagen.
Cuando la ecografía muestra un nódulo sospechoso, se pasa a una imagen con contraste para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico por imágenes
El hepatocarcinoma tiene una particularidad que facilita su diagnóstico: es un tumor muy vascularizado. En los exámenes con contraste capta rápido en la fase arterial y luego “lava” el contraste en las fases tardías, un patrón bastante característico.
- Tomografía computada (TC) con contraste, en varias fases.
- Resonancia magnética (RM) con contraste, de sensibilidad igual o superior a la TC, especialmente útil en el hígado cirrótico.
En pacientes con cirrosis, los radiólogos clasifican los nódulos con el sistema LI-RADS, que ordena el grado de sospecha de cáncer. Gracias a estos criterios, en muchos casos el diagnóstico se hace solo con imágenes, sin necesidad de biopsia. La biopsia hepática se reserva para cuando persiste la duda diagnóstica o el nódulo aparece en un hígado no cirrótico, ya que conlleva riesgos como hemorragia y, muy rara vez, diseminación del tumor por el trayecto de la aguja.
¿Da síntomas?
En etapas tempranas, habitualmente no. Por eso la vigilancia es tan importante. Cuando el tumor está avanzado pueden aparecer síntomas inespecíficos como baja de peso, dolor en el costado derecho del abdomen, sensación de llenura precoz o una masa palpable. A veces se manifiesta como una descompensación brusca en un paciente con cirrosis previamente estable, con ictericia, ascitis o sangrado.
Tratamiento según la etapa
Como el hepatocarcinoma suele asentarse sobre un hígado cirrótico, la decisión de tratamiento depende de tres cosas a la vez: las características del tumor (número, tamaño, extensión), qué tan bien funciona el hígado y el estado general del paciente. Estas variables se integran en la clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), la más utilizada en el mundo para orientar la terapia por etapas.
La decisión siempre debe tomarla un equipo multidisciplinario con experiencia, que reúne a hepatólogos, cirujanos, radiólogos y oncólogos. Las principales opciones son:
Resección quirúrgica
Extirpar la parte del hígado que contiene el tumor. Es una opción con intención curativa en pacientes con un tumor único, buena función hepática y sin hipertensión portal significativa. Solo una minoría de los pacientes reúne estas condiciones.
Trasplante hepático
El trasplante hepático es el tratamiento ideal cuando es posible, porque extrae el tumor y a la vez cura la cirrosis. Se ofrece a pacientes cuyo tumor cumple los criterios de Milán:
- Un tumor único de hasta 5 cm, o
- Hasta 3 tumores, ninguno mayor de 3 cm.
En estos casos la sobrevida después del trasplante es excelente. Como la espera por un órgano puede prolongarse, muchas veces se usan terapias “puente”, como la ablación o la quimioembolización, para controlar el tumor mientras llega el trasplante.
Ablación local
Destruir el tumor con calor a través de una aguja, la ablación por radiofrecuencia o por microondas. Es una alternativa curativa en tumores pequeños, especialmente cuando no se puede operar, y también sirve como terapia puente al trasplante. La antigua alcoholización (inyección de etanol) ha quedado en segundo plano por ser menos efectiva.
Quimioembolización (TACE)
En la quimioembolización transarterial se inyecta quimioterapia junto con un agente que obstruye la arteria que alimenta al tumor, a través de un catéter. Es el tratamiento de elección en tumores intermedios, más grandes o múltiples, pero todavía confinados al hígado. Puede producir el llamado síndrome postembolización, con fiebre y dolor abdominal transitorios.
Terapia sistémica
Cuando el tumor está avanzado, se ha diseminado fuera del hígado o invade los vasos, el tratamiento pasa a ser sistémico, es decir, con medicamentos por todo el cuerpo. Aquí es donde más ha cambiado la práctica en los últimos años.
Durante mucho tiempo la única opción fue el sorafenib. Hoy, en pacientes con buena función hepática, la primera línea es la inmunoterapia combinada:
- Atezolizumab más bevacizumab, que en un estudio de fase 3 demostró mayor sobrevida que el sorafenib.
- Durvalumab más tremelimumab (régimen STRIDE), otra combinación que también superó al sorafenib en sobrevida.
El sorafenib y otros fármacos orales (como lenvatinib) siguen siendo útiles en pacientes que no pueden recibir inmunoterapia o como líneas posteriores. La elección del esquema depende de la función del hígado y de otras condiciones de cada paciente, por lo que debe ser individualizada.
¿Cuál es el pronóstico?
Depende sobre todo de la etapa en que se detecta. Un hepatocarcinoma encontrado precozmente, en un hígado que aún funciona bien, puede tratarse con intención curativa y tiene buen pronóstico. Cuando se descubre avanzado, las alternativas son más limitadas. Esto explica por qué la vacunación contra la hepatitis B, el tratamiento de las hepatitis virales y la vigilancia con ecografía en las personas con cirrosis son tan importantes: son la mejor forma de cambiar el pronóstico.
Vea también
Referencias
- Singal AG, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965.
- Reig M, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022;76(3):681-693.
- Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894-1905.
- Abou-Alfa GK, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. NEJM Evid. 2022;1(8):EVIDoa2100070.
- Llovet JM, et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):6.
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