El prurito (picazón) es la sensación desagradable de comezón que da ganas de rascarse. En las enfermedades del hígado es un síntoma frecuente y, en algunos pacientes, tan intenso que interfiere con el sueño y con la vida diaria. La buena noticia es que hoy existe un tratamiento escalonado, con medicamentos que funcionan en la mayoría de los casos y que su médico puede ir ajustando.
El prurito hepático se asocia sobre todo a las enfermedades colestásicas, es decir, aquellas en que se reduce el flujo de bilis hacia el intestino, ya sea por un daño dentro del hígado o por una obstrucción de la vía biliar. Entre las causas más frecuentes están la colangitis biliar primaria (antes llamada cirrosis biliar primaria), la colangitis esclerosante primaria, la obstrucción de la vía biliar (por ejemplo por cálculos o por un tumor de páncreas que comprime el colédoco) y la colestasia intrahepática del embarazo.
¿Cómo se manifiesta?
La picazón suele sentirse con más intensidad en las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede ser generalizada. Con frecuencia empeora en la noche y con el calor. Muchas veces la piel se ve normal al principio, y solo aparecen lesiones de rascado (excoriaciones) cuando el prurito lleva tiempo.
Es importante saber que el prurito no guarda relación con la gravedad de la enfermedad del hígado: puede ser muy molesto incluso cuando el daño hepático es leve, y a veces desaparece en etapas avanzadas.
¿Por qué se produce?
En estas enfermedades se encuentran elevados en la sangre marcadores de colestasia, como las fosfatasas alcalinas y la gamma glutamil transpeptidasa (GGT). En ocasiones también sube la bilirrubina.
El mecanismo exacto del prurito colestásico todavía no se conoce del todo, y probablemente participan varias sustancias a la vez. Durante años se atribuyó a las sales biliares acumuladas en la piel, pero la relación no es tan directa. Hoy se cree que un papel central lo tiene el ácido lisofosfatídico (LPA), una molécula producida por la enzima autotaxina, que está elevada en pacientes con prurito y cuya actividad se correlaciona con la intensidad de la picazón. También intervienen los opioides endógenos propios del organismo, lo que explica que los medicamentos que bloquean los opioides alivien el síntoma. Entender estos mediadores ha permitido diseñar los tratamientos que se usan hoy.
Tratamiento
El tratamiento sigue un enfoque escalonado: se parte por lo más simple y, si no basta, se avanza al siguiente escalón. La mayoría de los pacientes mejora antes de llegar a las medidas más complejas.
Tratar la causa
Siempre que sea posible, lo primero es tratar la enfermedad de fondo. Cuando hay una obstrucción de la vía biliar (por un cálculo o un tumor), resolver esa obstrucción, mediante un drenaje o una prótesis biliar, suele aliviar la picazón de manera notable. En la colestasia del embarazo, el prurito desaparece después del parto.
Medidas generales
Estas medidas no reemplazan al tratamiento farmacológico, pero ayudan:
- Lubricar bien la piel con cremas humectantes.
- Preferir agua tibia y evitar el agua muy caliente en la ducha.
- Evitar la fricción excesiva al secarse.
- Mantener las uñas cortas y usar ropa suelta de algodón.
Los antihistamínicos, muy usados por costumbre, en general no funcionan para el prurito colestásico, salvo por su efecto sedante para dormir.
Primer escalón: colestiramina
La colestiramina es una resina que atrapa las sales biliares en el intestino y evita que se reabsorban. Es el tratamiento inicial recomendado por las guías. Se usa en dosis de 4 a 16 g al día. Puede producir molestias digestivas y constipación. Un punto clave: la colestiramina secuestra otros medicamentos, incluido el ácido ursodeoxicólico, por lo que debe tomarse separada al menos 4 horas de cualquier otro fármaco.
Segundo escalón: rifampicina
La rifampicina, en dosis de 150 a 600 mg al día, es muy eficaz para el prurito que no responde a la colestiramina. Actúa activando enzimas del hígado que ayudan a eliminar las sustancias que producen la picazón. Requiere control médico, porque en una minoría de pacientes puede ser hepatotóxica (se vigila con exámenes de sangre) y modifica el efecto de otros medicamentos.
Tercer escalón: naltrexona
La naltrexona oral es un antagonista de los opioides que reduce el prurito al bloquear la señal de comezón mediada por opioides endógenos. Debe iniciarse con dosis bajas y bajo control de un médico con experiencia, ya que puede desencadenar un síndrome de privación parecido al de la abstinencia de opioides, sobre todo en las primeras dosis.
Cuarto escalón: sertralina
La sertralina, un antidepresivo del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en dosis de alrededor de 75 a 100 mg al día, ha mostrado utilidad en el prurito colestásico y es una alternativa cuando los pasos anteriores fallan o no se toleran.
Otras opciones en indicaciones específicas
- Bezafibrato: este fibrato mejora el prurito y los marcadores de colestasia. En el estudio aleatorizado FITCH, redujo la picazón a la mitad en cerca del 45% de los pacientes con colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante. Es una alternativa razonable en estas enfermedades, aunque su uso para el prurito es todavía fuera de indicación oficial.
- Inhibidores del transportador de ácidos biliares (IBAT): medicamentos como el odevixibato y el maralixibat bloquean la reabsorción de ácidos biliares en el intestino. Están aprobados sobre todo para el prurito de ciertas enfermedades colestásicas genéticas de la infancia y se están estudiando en adultos.
Prurito que no responde a nada
Cuando todo lo anterior falla, existen opciones de excepción en centros especializados: la fototerapia con luz ultravioleta, el drenaje nasobiliar y la diálisis hepática de albúmina (sistema MARS), que puede tener un efecto notable aunque transitorio. El prurito intratable que no cede con ningún tratamiento y arruina la calidad de vida es una de las indicaciones aceptadas para el trasplante hepático, incluso cuando la función del hígado todavía es buena.
¿Cuándo consultar?
Consulte a su médico si la picazón es persistente, empeora en la noche o se acompaña de ictericia (piel u ojos amarillos), orina oscura o deposiciones pálidas. Si está embarazada y presenta picazón intensa en las palmas y las plantas, sobre todo en el tercer trimestre, consulte pronto, porque la colestasia del embarazo requiere control especializado. No use rifampicina, naltrexona ni sertralina por su cuenta: todas necesitan indicación y control médico.
Vea también
Referencias
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017;67(1):145-172.
- de Vries E, et al. Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2021;160(3):734-743.
- Düll MM, Kremer AE. Management of Chronic Hepatic Itch. Dermatol Clin. 2018;36(3):293-300.
- De Vloo C, Nevens F. Cholestatic pruritus: an update. Acta Gastroenterol Belg. 2019;82(1):75-82.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on genetic cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2024;81(2):303-325.
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