Várices esofágicas

Las várices esofágicas son venas dilatadas en la pared del esófago. Se forman como consecuencia de la hipertensión portal, es decir, del aumento de presión en la vena porta que ocurre cuando el hígado está dañado, casi siempre por una cirrosis. Su principal riesgo es que se rompan y sangren, lo que constituye una urgencia médica.

Si a usted le detectaron várices esofágicas, lo importante es saber que hoy existen tratamientos eficaces para prevenir el sangrado y para controlarlo si ocurre. La mayoría de las várices nunca sangran, y con un seguimiento adecuado ese riesgo se reduce todavía más.

¿Por qué aparecen?

Cuando el hígado se vuelve rígido y cicatricial por la cirrosis, la sangre que llega desde el intestino y el bazo por la vena porta encuentra resistencia para atravesarlo. Esa sangre busca caminos alternativos para volver al corazón, y uno de los principales pasa por las venas del esófago y del estómago. Sometidas a una presión para la que no están hechas, esas venas se dilatan y forman las várices.

Este aumento de presión se conoce como hipertensión portal. Cuando alcanza un cierto umbral, se habla de hipertensión portal clínicamente significativa, que es la que se asocia con la aparición de várices y con el riesgo de complicaciones. El marco internacional de referencia para evaluarla y manejarla es el consenso de Baveno VII.

Síntomas

Las várices esofágicas no producen dolor ni molestias por sí mismas. El problema aparece cuando sangran. El sangrado por várices es una complicación grave y sus señales exigen consultar de inmediato a un servicio de urgencia:

• Vómito de sangre roja o con aspecto de “borra de café” (hematemesis).
• Deposiciones negras, pastosas y de mal olor (melena), que indican sangre digerida.
• Debilidad, mareo o desmayo por la pérdida de sangre.
• Anemia crónica, cuando hay sangrados pequeños y repetidos, a veces por gastropatía de la hipertensión portal.

Ante cualquiera de estos signos, sobre todo si usted tiene una enfermedad hepática conocida, no espere: acuda a urgencias.

Diagnóstico

Las várices esofágicas o gástricas se identifican con una endoscopía digestiva alta, un examen que permite ver directamente el interior del esófago y el estómago. El tamaño de las várices y ciertos signos en su superficie (por ejemplo, las marcas rojas) ayudan a estimar el riesgo de que sangren.

No todas las personas con cirrosis necesitan endoscopía de entrada. Según Baveno VII, cuando la elastografía hepática (por ejemplo FibroScan) muestra una rigidez baja y las plaquetas están dentro de rango, la probabilidad de tener várices de alto riesgo es muy baja y la endoscopía puede posponerse. El cardiólogo de su hígado, su hepatólogo, definirá qué corresponde en su caso.

Prevención del primer sangrado (profilaxis primaria)

Cuando aún no ha habido ningún episodio de sangrado, el objetivo es evitar el primero. Hay dos estrategias con eficacia comparable, y la elección depende de cada paciente:

• Betabloqueadores no selectivos. Bajan la presión en la vena porta. Hoy se prefiere el carvedilol, que es más potente para este fin; también se usan el propranolol y el nadolol. Además de proteger frente al sangrado, en personas con hipertensión portal clínicamente significativa estos fármacos pueden retrasar otras complicaciones de la cirrosis, como la ascitis.
• Ligadura endoscópica con bandas. Consiste en colocar pequeñas ligas de goma que estrangulan las várices hasta hacerlas desaparecer. Es una alternativa para quienes no toleran los betabloqueadores o tienen contraindicación.

Cuando las várices son pequeñas y de bajo riesgo, muchas veces basta con vigilarlas y repetir la endoscopía de forma periódica.

Manejo del sangrado agudo

El sangrado por várices se trata en el hospital y combina varias medidas que se aplican en paralelo:

• Estabilización. Se repone volumen con criterio, sin transfundir de más, y se protege la vía aérea si hay riesgo de aspiración.
• Fármacos vasoactivos. Medicamentos como la terlipresina, la somatostatina o el octreotide reducen el flujo de sangre hacia el territorio portal y ayudan a frenar la hemorragia. Se inician apenas se sospecha el diagnóstico.
• Antibióticos profilácticos. Se administran de rutina porque disminuyen las infecciones y mejoran la sobrevida en el sangrado variceal.
• Ligadura endoscópica. Es el tratamiento de elección para las várices esofágicas. En las várices gástricas suele preferirse la inyección de un adhesivo tisular (cianoacrilato).

Cuando el sangrado no se controla con estas medidas, o cuando el riesgo de que reaparezca es muy alto, se recurre al TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular). Consiste en instalar, mediante un catéter que entra por una vena del cuello, una prótesis (stent) que conecta la vena porta con una vena suprahepática y descomprime el sistema. En pacientes seleccionados de alto riesgo, colocar el TIPS de forma precoz mejora los resultados. Su principal efecto no deseado es favorecer la encefalopatía hepática.

Prevención de nuevos sangrados (profilaxis secundaria)

Una vez que se ha producido un sangrado, la probabilidad de que se repita es alta, por lo que siempre se plantea un tratamiento para evitarlo. El estándar actual combina dos medidas:

• Betabloqueador no selectivo (carvedilol o propranolol), y
• Programa de ligadura endoscópica, con sesiones cada pocas semanas hasta erradicar las várices, seguidas de controles para vigilar que no reaparezcan.

En quienes vuelven a sangrar pese a este tratamiento combinado, el TIPS es la alternativa de rescate. Todo este proceso debe llevarse en conjunto con un equipo con experiencia en enfermedades del hígado.

Vea también

• Cirrosis hepática
• Ascitis
• Encefalopatía hepática
• Trasplante hepático