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La coinfección de hepatitis B y VIH ocurre cuando una persona vive con ambos virus a la vez. Es una situación frecuente, porque los dos comparten las mismas vías de contagio, y hoy tiene una respuesta clara: el tratamiento antirretroviral debe elegirse de modo que controle al mismo tiempo el VIH y el virus de la hepatitis B.
Lo más importante que usted debe saber es esto. Tener los dos virus juntos acelera el daño del hígado y aumenta el riesgo de cirrosis y de cáncer hepático. La buena noticia es que existen fármacos, en particular el tenofovir combinado con emtricitabina o lamivudina, que tratan ambos virus a la vez. Por eso el manejo actual busca que, apenas se detecta la coinfección, la terapia antirretroviral incluya siempre uno de estos medicamentos.
¿Por qué ocurren juntas la hepatitis B y el VIH?
La hepatitis B y el VIH se transmiten por las mismas vías: contacto con sangre, relaciones sexuales sin protección y de la madre al hijo durante el parto. Por eso encontrar los dos virus en la misma persona es común. Se estima que entre el 5 y el 10% de las personas con VIH en el mundo también viven con hepatitis B crónica, y la proporción es mayor en quienes se contagiaron por vía sexual o por compartir jeringas.
¿Por qué es más grave tener ambos virus?
El VIH cambia el curso natural de la hepatitis B, y casi siempre para peor. En una persona con VIH, la hepatitis B tiene menos probabilidad de resolverse sola, la carga viral del virus B suele ser más alta y la fibrosis (cicatrización) del hígado avanza más rápido. El resultado es un mayor riesgo de cirrosis, de descompensación hepática, de cáncer de hígado y de muerte por causa hepática.
Este riesgo aumenta cuando concurren varios factores:
- Recuentos bajos de linfocitos CD4.
- Niveles altos de virus B en la sangre (HBV DNA elevado).
- Presencia mantenida del antígeno e (HBeAg positivo).
- Mayor edad y consumo de alcohol.
Justamente porque el daño es más rápido, el diagnóstico oportuno y un buen tratamiento marcan una diferencia enorme en estos pacientes.
¿A quién se le debe hacer el tamizaje?
El tamizaje debe ser en ambos sentidos: A toda persona con diagnóstico de VIH se le deben pedir los marcadores de hepatitis B: antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpo contra el core (anti-HBc) y anticuerpo de superficie (anti-HBs). Del mismo modo, a toda persona con hepatitis B conviene ofrecerle la prueba del VIH.
Si el HBsAg resulta positivo, se completa el estudio con la carga viral del virus B, HBeAg y anti-HBe, pruebas hepáticas, una ecografía abdominal y una evaluación de fibrosis, que hoy suele hacerse con elastografía (FibroScan) en lugar de biopsia. Como la hepatitis B, la C, la D y la A comparten vías de contagio, en estos pacientes también se busca infección por hepatitis C, se descarta hepatitis D y se verifica la inmunidad frente a la hepatitis A.
El tratamiento debe cubrir ambos virus
Este es el punto central del manejo moderno. Hoy prácticamente todas las personas con VIH reciben terapia antirretroviral, sin importar su recuento de CD4. Cuando además tienen hepatitis B, esa terapia debe incluir dos fármacos que sean activos contra los dos virus a la vez.
El pilar es el tenofovir, en cualquiera de sus dos formas (tenofovir disoproxilo, TDF, o tenofovir alafenamida, TAF), casi siempre combinado con emtricitabina o lamivudina. Esta combinación controla la replicación del VIH y, al mismo tiempo, suprime el virus de la hepatitis B, frena la inflamación del hígado y reduce el riesgo de cirrosis y de cáncer hepático. Estudios recientes en personas con coinfección confirman que los esquemas basados en tenofovir se asocian a menos complicaciones hepáticas graves que los que no lo incluyen.
Hay dos errores que conviene evitar de manera especial:
- No usar lamivudina o emtricitabina como único fármaco anti hepatitis B. Solas, sin tenofovir, generan resistencia del virus B con el tiempo. Siempre deben acompañarse de tenofovir.
- No suspender por cuenta propia estos medicamentos. Interrumpir de golpe el tenofovir, la emtricitabina o la lamivudina puede provocar una reactivación grave de la hepatitis B, con una inflamación aguda del hígado que llega a ser peligrosa. Cualquier cambio de esquema debe hacerlo su médico y de forma planificada.
Reconstitución inmune
Al iniciar la terapia antirretroviral, el sistema inmune se recupera. Ese es el objetivo, pero como el daño hepático de la hepatitis B es en gran parte inmunológico, esa recuperación puede manifestarse como una elevación transitoria de las transaminasas en las primeras semanas o meses. Se llama reconstitución inmune y no debe confundirse con un daño por los medicamentos. Por eso el control de laboratorio es más frecuente al comenzar el tratamiento.
Vacunar contra la hepatitis B a quien no la tiene
La prevención es tan importante como el tratamiento. Toda persona con VIH que no tenga hepatitis B ni inmunidad previa (es decir, con HBsAg, anti-HBc y anti-HBs negativos) debe recibir la vacuna contra la hepatitis B. Como en el VIH la respuesta a la vacuna puede ser más débil, se usan esquemas reforzados y se comprueba después con anti-HBs que la vacuna haya funcionado, revacunando si es necesario. También se recomienda vacunar contra la hepatitis A a quienes no tengan inmunidad.
Prevención del contagio
La hepatitis B se transmite por vía sexual con más facilidad que el VIH. Estar en tratamiento y tener la carga viral baja no reemplaza el uso del condón. Conviene estudiar y vacunar contra la hepatitis B a las parejas sexuales y a las personas que viven bajo el mismo techo.
Cuando ya hay cirrosis
Las personas coinfectadas que llegan a la cirrosis siempre tienen indicación de tratamiento con fármacos activos contra la hepatitis B, sin excepción. Además requieren control periódico con ecografía para la detección precoz del cáncer de hígado, un riesgo más alto en la coinfección. El trasplante hepático, que hace años se consideraba contraindicado con VIH, hoy es una alternativa real para quienes tienen cirrosis descompensada y el VIH bien controlado con tratamiento.
Vea también
Referencias
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025;83(2):502-583.
- Terrault NA, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599.
- Corcorran MA, Kim N. Chronic hepatitis B and HIV coinfection. Top Antivir Med. 2023;31(1):14-22.
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