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El paracetamol (también llamado acetaminofén o acetaminofeno) es uno de los analgésicos más usados del mundo y, tomado en las dosis correctas, es seguro. El problema aparece con la sobredosis: en exceso, el paracetamol daña el hígado y es hoy una de las principales causas de falla hepática aguda en muchos países. Si usted o alguien cercano tomó más paracetamol del debido, aunque no tenga ningún síntoma, la conducta correcta es consultar de inmediato en un servicio de urgencia.
La razón de esa urgencia es simple: existe un antídoto, la N-acetilcisteína, que es muy eficaz cuando se administra a tiempo, en especial dentro de las primeras horas. Mientras más precoz sea el tratamiento, menor es el riesgo de daño grave. Por eso el pronóstico depende, más que de cualquier otra cosa, de reconocer el problema temprano y actuar rápido.
¿Cuál es la dosis tóxica?
En un adulto, la dosis máxima recomendada es de 4 gramos al día (por ejemplo, ocho comprimidos de 500 mg). En niños se calcula según el peso, hasta un máximo de 80 mg/kg al día.
El riesgo de daño hepático aparece por sobre esas cifras:
- En adultos, una ingesta única mayor a unos 10 gramos o 150 mg/kg se considera potencialmente tóxica.
- En niños, el umbral también es de alrededor de 150 mg/kg.
Estas cifras son orientadoras, no líneas exactas. Algunas personas se intoxican con dosis menores porque tienen menos defensas hepáticas frente al paracetamol. Por eso conviene conocer los factores que aumentan el riesgo:
- Ayuno y desnutrición. Bajan las reservas de glutatión, la sustancia que el hígado usa para neutralizar el metabolito tóxico.
- Consumo crónico de alcohol. Activa las enzimas que fabrican ese metabolito y suele acompañarse de mala nutrición.
- Uso de medicamentos que inducen las mismas enzimas del hígado (algunos anticonvulsivantes y antituberculosos, entre otros).
- Enfermedad hepática previa o factores genéticos, como una menor capacidad de eliminar el fármaco (por ejemplo, en el síndrome de Gilbert).
Un punto importante para la vida diaria: muchas intoxicaciones no son intencionales, sino por sumar sin darse cuenta varios productos que contienen paracetamol (antigripales, analgésicos combinados, jarabes para la tos). Es fácil superar los 4 gramos diarios cuando el mismo compuesto está en tres remedios distintos.
¿Cómo daña el hígado el paracetamol?
En dosis normales, el hígado transforma casi todo el paracetamol en compuestos inofensivos que se eliminan por la orina. Solo una pequeña fracción pasa por una vía distinta, en la que se produce un metabolito muy reactivo llamado NAPQI (N-acetil-p-benzoquinonaimina). El hígado neutraliza ese NAPQI de inmediato gracias al glutatión, un antioxidante natural.
Cuando la dosis es alta, las vías seguras se saturan y se fabrica mucho más NAPQI. Al mismo tiempo, las reservas de glutatión se agotan. Sin glutatión que lo neutralice, el NAPQI se une a las células del hígado y las destruye. Esto explica por qué el ayuno y el alcohol crónico, que bajan el glutatión, hacen más peligrosa una misma dosis. Y explica también por qué el antídoto funciona: la N-acetilcisteína repone el glutatión y ayuda a inactivar el NAPQI antes de que haga daño.
¿Qué síntomas produce?
Un dato clave y engañoso: en las primeras horas la persona puede sentirse perfectamente bien o solo tener náuseas y malestar leve. Esos síntomas iniciales no reflejan la gravedad de lo que está por venir. La evolución típica ocurre por etapas:
- Primeras 24 horas: náuseas, vómitos o decaimiento, o bien ningún síntoma.
- De 24 a 72 horas: aparece dolor en el costado derecho del abdomen y comienzan a alterarse los exámenes de sangre del hígado.
- De 72 a 96 horas: es el momento de mayor daño. Las transaminasas pueden estar altísimas, y puede haber ictericia (color amarillo de piel y ojos), alteraciones de la coagulación y encefalopatía (confusión por falla del hígado). Con frecuencia se afecta también el riñón.
- De 4 días a 2 semanas: quienes superan la fase crítica se recuperan de manera progresiva. El paracetamol no deja daño hepático crónico; el hígado que sobrevive se regenera por completo.
Precisamente porque los síntomas iniciales son tan poco llamativos, no hay que esperar a “ver cómo sigue”. La decisión de consultar se toma por la cantidad ingerida, no por cómo se siente la persona.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
En la urgencia, lo primero es estimar cuánto paracetamol se tomó y cuándo. Si la ingesta fue con intención suicida, se buscan además otras sustancias.
La herramienta central es la medición del nivel de paracetamol en la sangre. Debe tomarse entre las 4 y las 24 horas de la ingesta: antes de las 4 horas el valor no sirve para decidir. El resultado se interpreta con el nomograma de Rumack-Matthew, un gráfico que cruza el nivel en sangre con las horas transcurridas y define si hay riesgo de daño hepático y, por lo tanto, si corresponde iniciar el antídoto.
El diagnóstico es más difícil cuando el consumo excesivo fue crónico o repetido, porque los síntomas son más solapados y no siempre se cuenta con el dato de la ingesta. Hay que sospecharlo en toda persona con factores de riesgo (alcoholismo, ayuno, uso de inductores enzimáticos) que haya tomado más de 4 gramos al día y muestre alteración del hígado en los exámenes.
Tratamiento: la N-acetilcisteína como antídoto
El tratamiento se apoya en dos medidas.
- Descontaminación con carbón activado. Se usa en quienes llegan dentro de las primeras horas de la ingesta. El carbón atrapa el paracetamol en el intestino y reduce cuánto se absorbe.
- N-acetilcisteína (NAC). Es el antídoto. Repone el glutatión, ayuda a neutralizar el NAPQI y, en fases más tardías, aporta efectos antioxidantes y antiinflamatorios.
Lo decisivo es el tiempo. La eficacia de la N-acetilcisteína es máxima cuando se inicia dentro de las primeras 8 a 10 horas de la ingesta; en ese rango previene el daño hepático en la gran mayoría de los casos. Administrada tarde también aporta beneficio, por lo que se indica aunque haya pasado más tiempo, pero el margen se estrecha. Esta es la mejor razón para no demorar la consulta.
Se indica N-acetilcisteína, entre otras situaciones, cuando:
- El nivel de paracetamol cae sobre la línea de riesgo del nomograma.
- La ingesta fue claramente alta y no se puede medir el nivel a tiempo.
- Hay evidencia de daño hepático en los exámenes.
En Chile la presentación disponible es oral. La formulación intravenosa, habitual en Europa, no está siempre disponible. La N-acetilcisteína tiene un sabor y olor desagradables y puede provocar náuseas, molestia que disminuye al mezclarla con jugo o bebida fría y usar antieméticos. En sobredosis muy grandes puede ser necesario ajustar la dosis del antídoto hacia arriba.
¿Cuándo se necesita trasplante?
La mayoría de los pacientes tratados a tiempo se recupera sin secuelas. En una minoría, sin embargo, el daño progresa a falla hepática fulminante, y ahí el trasplante hepático puede ser la única opción de sobrevida.
Para decidir quién necesita trasplante se usan los criterios del King’s College, desarrollados específicamente para la intoxicación por paracetamol. Indican mal pronóstico sin trasplante:
- pH arterial bajo 7,3, o
- La combinación de encefalopatía avanzada (grado III o IV), alteración grave de la coagulación (tiempo de protrombina muy prolongado) y falla renal (creatinina elevada).
Un lactato elevado que no mejora tras la reanimación con líquidos también anticipa mal pronóstico. La evaluación por un equipo de trasplante debe ser precoz en cualquier paciente que evoluciona a falla hepática grave.
Cómo prevenir la intoxicación
La prevención es sencilla y eficaz:
- Respete la dosis máxima de 4 gramos al día en adultos (menos si hay enfermedad hepática, consumo de alcohol o desnutrición), y calcule por peso en niños.
- Revise las etiquetas. No combine varios productos con paracetamol al mismo tiempo (antigripales, analgésicos y jarabes suelen contenerlo).
- Sea especialmente cuidadoso si consume alcohol de forma habitual o está en ayuno prolongado.
- Guarde los medicamentos fuera del alcance de los niños.
Ante cualquier duda sobre una posible sobredosis, en Chile puede llamar al CITUC (Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica) o acudir directamente a un servicio de urgencia. En intoxicación por paracetamol, consultar temprano hace toda la diferencia.
Vea también
Referencias
- Chidiac AS, et al. Paracetamol (acetaminophen) overdose and hepatotoxicity: mechanism, treatment, prevention measures, and estimates of burden of disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2023;19(5):297-317.
- Licata A, et al. N-Acetylcysteine for Preventing Acetaminophen-Induced Liver Injury: A Comprehensive Review. Front Pharmacol. 2022;13:828565.
- Akakpo JY, et al. Comparing N-acetylcysteine and 4-methylpyrazole as antidotes for acetaminophen overdose. Arch Toxicol. 2022;96(2):453-465.
- Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose? Clin Toxicol (Phila). 2019;57(8):686-691.
- Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology. 2005;41(5):1179-1197.
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