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La acumulación de hierro en el
organismo puede causar daño en diversos órganos,
particularmente el hígado. |
La hemocromatosis es una enfermedad caracterizada por el
depósito excesivo de hierro (fierro) en el organismo causada
por una absorción intestinal aumentada de hierro. Existen
otras condiciones en que se acumula hierro excesivo, como
personas que han recibido transfusiones múltiples de
glóbulos rojos o personas con anemias hemolíticas, sin
embargo, en estas condiciones se tiende a hablar de "hemosiderosis"
en lugar de hemocromatosis.
Patogenia
Se ha avanzado muchísimo en los últimos diez años en la
comprensión de los mecanismos involucrados en la regulación
del metabolismo del hierro y en las alteraciones que pueden
llevar a su acumulación excesiva.
La hemocromatosis es una enfermedad genética
habitualmente causada por mutaciones en un gen llamado HFE,
ubicado en el cromosoma 6, identificado el año 1996. Esta
enfermedad es autosómica recesiva, es decir, se necesita una
mutación de ambos alelos para que se exprese clínicamente.
La mutación más frecuente produce la sustitución de una
cisteína por tirosina en la proteína (mutación C282Y). Una
segunda mutación (H63D) puede originar la enfermedad cuando
el paciente es heterocigoto compuesto (C282Y/H63D).
La mutación de esta proteína que regula la absorción de
hierro en el intestino, lleva a la acumulación progresiva de
hierro en el organismo debido probablemente a que sirve como
factor regulador de la interacción de transferrina con su
receptor en el enterocito. Al haber una mutación de HFE,
esta interacción diminuye, dando a la célula intestinal una
falsa señal de que las reservas de hierro están bajas, con
lo que aumenta la expresión del transportador duodenal de
hierro (DMT1). El hierro en exceso produce daño celular por
diversos mecanismos, siendo probablemente el más importante
la generación de daño oxidativo por generación de radicales
libres. Los tejidos más afectados son el hígado, el
miocardio y glándulas endocrinas.
Las mutaciones del gen HFE explican la mayoría de los
casos (80 a 100%) en la población caucásica, sin embargo, en
otras poblaciones como las asiáticas y latinoamericanas es
interesante notar que la mayoría de los pacientes con
hemocromatosis no tiene estas mutaciones. Se han
investigado mutaciones en genes que codifican para otras
proteínas involucradas en el metabolismo del hierro:
- Ferroportina
- Hemojuvelina
- Hepcidina
- Receptor de transferrina 2 (TRF2)
Manifestaciones clínicas
La hemocromatosis, al igual que muchas otras
enfermedades hepáticas, puede ser
bastante silenciosa en sus manifestaciones clínicas
inicialmente. La forma más habitual de llegar al diagnóstico
es a través de la evaluación de alteraciones de las pruebas
hepáticas y por el chequeo a familiares de personas
afectadas. Actualmente la forma de presentación clásica de
"diabetes bronceada", asociada a
cirrosis es altamente infrecuente.
Las hemocromatosis se puede manifestar por:
- Fatigabilidad
- Diabetes
- Alteraciones de las pruebas hepáticas: Desde
alteraciones leves hasta
cirrosis descompensada e incluso
cáncer hepático.
- Artralgias: Asociadas a artropatía por
depósito de cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis).
- Impotencia: Por disminución de la función
gonadal (habitualmente hipogonadismo secundario).
- Trastornos cardiacos: Puede haber
alteraciones electrocardiográficas asintomáticas hasta
insuficiencia cardíaca con miocardiopatía dilatada o
trastornos de la conducción.
- Hiperpigmentación de la piel
- Mayor riesgo de ciertas infecciones: Algunas
bacterias como la Yersinia, Listeria y Vibrio se
desarrollan mejor en ambientes ricos en hierro. Estas
infecciones son relativamente más frecuentes en personas
con hemocromatosis.
Los factores que aceleran la progresión de la enfermedad
hepática hacia la cirrosis son el consumo de
alcohol y la infección por virus de
hepatitis (particularmente
hepatitis C).
Una vez que se ha desarrollado cirrosis, el riesgo de
desarrollar hepatoma es mayor que
en cirrosis de otras causas.
Diagnóstico
- Exámenes de sangre
El diagnóstico se sospecha por las alteraciones de los
exámenes de rutina del hierro ("cinética de hierro"). Lo más
habitual en la hemocromatosis con mutaciones en el gen HFE
es encontrar:
- Elevaciones de los niveles de ferritina: La
ferritina plasmática es un buen indicador de las
reservas totales de hierro en el organismo. En la
hemocromatosis sus niveles pueden ser mayores de 1000 ng/mL.
- Aumento de la saturación de la transferrina:
Puede exceder el 90%. Esta elevación es más precoz que
la elevación de la ferritina plasmática. Se ha propuesto
que una saturación de transferrina mayor de 45% debiera
hacer necesario descartar hemocromatosis.
- TIBC (total iron binding capacity): Es
una forma de medir la transferrina. Habitualmente está
en niveles normales.
- Imágenes
La RNM (resonancia nuclear magnética) del hígado es un
examen no invasivo que ha demostrado ser útil para estimar
el grado de acumulación de hierro en el
hígado.
- Respuesta a sangría
Cuando existe una acumulación importante de hierro en el
organismo, la extracción de sangre produce una movilización
de las reservas de hierro desde los parénquimas hacia las
células eritropoyéticas, evitando la anemia ferropriva
incluso después de muchas sangrías (flebotomías). El número
de sangrías necesarias para lograr anemia ferropriva puede
usarse como una medida indirecta de los depósitos de hierro.
- Biopsia hepática
La biopsia hepática es el método de elección que permite
la visualización directa del hierro en el tejido hepático
mediante la tinción de Pearl (azul de Prusia). Sin embargo,
la forma más exacta de medir la cantidad de hierro acumulada
en el hígado es la determinación del "índice de hierro
hepático" que consiste en relacionar la concentración de
hierro en el hígado con la edad del paciente. Un índice de
hierro hepático > 1,9 es muy sugerente de hemocromatosis
hereditaria.
- Test genético
Debido a que actualmente se conocen las mutaciones que
más frecuentemente producen hemocromatosis, se ha
desarrollado y difundido el test genético para la
hemocromatosis genética. Habitualmente este test detecta las
dos mutaciones más frecuentes del gen HFE (C282Y y H63D) y
es útil en el estudio de familiares de personas con
hemocromatosis genética. Sin embargo, es importante recordar
que en poblaciones no caucásicas la ausencia de esta
mutación en modo alguno descarta la enfermedad. En Chile, la
mayor parte de los pacientes con hemocromatosis no tiene las
mutaciones típicas del gen HFE, y es posible que esto se
repita en otros países latinoamericanos.
Tratamiento
El tratamiento de la hemocromatosis va dirigido a
eliminar el exceso de hierro en el organismo. La manera más
efectiva y sencilla es la sangría o flebotomía. Esta
consiste en la extracción de 450 a 500 mL de sangre (muy
similar a una donación voluntaria de sangre). Estas sangrías
se repiten con una frecuencia variable según la magnitud de
los depósitos de hierro en el paciente. Habitualmente se
comienza con una sangría semanal hasta eliminar el exceso de
hierro (lo que puede tomar meses). Luego se regula el número
de sangrías, habitualmente una cada 2 a 3 meses.
Excepcionalmente en pacientes que no toleran las sangrías
por alguna enfermedad asociada, pueden usarse quelantes del
hierro como deferroxamina.
Cuando la enfermedad se ha detectado más tardíamente y
hay consecuencias de la cirrosis hepática, el tratamiento de
las complicaciones es similar al de la
cirrosis hepática de otras
causas.
Creado: 22 de febrero de 2006
Ultima revisión: 22 de marzo de 2006
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