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El hemangioma hepático, también conocido como hemangioma
cavernoso, es el tumor hepático benigno más frecuente. La
gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no ocasionan
síntomas, y su importancia práctica radica en la necesidad
de distinguirlos de otras lesiones que pueden requerir
tratamiento específico, como el
hepatocarcinoma y el adenoma hepático.
Los hemangiomas son frecuentes en la población general.
Su prevalencia se estima entre 0,4 y 20% de las personas. Su
pronóstico es excelente en la gran mayoría de las lesiones.
Sólo los hemangiomas grandes (mayores de 5 cm) pueden tener
algún potencial de presentar síntomas o complicaciones.
Pueden diagnosticarse a cualquier edad, sin embargo, lo más
habitual es que se encuentren como hallazgo incidental en
exámenes de imágenes por otros motivos en personas entre 30
y 50 años.
Patogenia
Los hemangiomas son lesiones benignas cuya causa no es
completamente entendida. Se consideran malformaciones
vasculares congénitas (hamartomas) que crecen por ectasia, y
no por hiperplasia o hipertrofia.
Se ha asociado su crecimiento a factores hormonales
(estrógenos) en base a reportes de crecimiento durante el
embarazo, sin embargo, no se han demostrado receptores de
estrógenos en todos los hemangiomas y puede existir
crecimiento en mujeres post-menopáusicas.
Presentación clínica
Como se ha mencionado, lo más habitual es que los
hemangiomas hepáticos no ocasionen síntomas y sean un
hallazgo casual en una ecografía o TAC abdominal. Es muy
improbable que hemangiomas de menos de 4 a 5 cm causen algún
síntoma.
Cuando hay síntomas, lo más frecuente es dolor o malestar
en el hemiabdomen superior. La relación del dolor abdominal
con los hemangiomas es difícil de precisar, ya que en
algunos estudios en más de la mitad de los pacientes el
dolor tenía alguna explicación diferente al hemangioma,
siendo lo más frecuente el síndrome de intestino irritable.
También puede haber náuseas, saciedad precoz y sensación de
masa. Ocasionalmente se puede presentar dolor abdominal
agudo debido a trombosis del hemangioma o sangrado.
El síndrome de Kassabach-Merritt consiste en la presencia
de hemangiomas hepáticos gigantes en niños que se manifiesta
como coagulopatía (trombocitopenia, hipofibrinogenemia y
hemólisis). Probablemente se trate de una variedad diferente
del hemangioma cavernoso hepático habitual, ya que se ha
asociado a una variedad poco frecuente de
hemangioendotelioma.
Historia natural
Los estudios de seguimiento de muestran que sobre el 80%
de los hemangiomas hepáticos mantienen su tamaño estable en
el tiempo. Sólo el 1% aumenta de tamaño y la ruptura
espontánea es algo excepcional y parece limitarse a aquellos
hemangiomas grandes (mayores de 5 cm) de ubicación
periférica.
Diagnóstico
Los hemangiomas presentan características bastante
sugerentes en los exámenes de imágenes:
- Ecografía: La apariencia ecográfica
característica de los hemangiomas es una lesión
hiperecogénica, sin embargo hay excepciones. Cuando hay
hígado graso, el hemangioma puede ser hipoecogénico
respecto del parénquima que lo rodea. Las lesiones
mayores de 5 cm habitualmente tienen áreas
hipoecogénicas que representan áreas de hemorragia o
fibrosis dentro del tumor. En pacientes asintomáticos,
no cirróticos y con alfa fetoproteína normal, una lesión
característica en la ecografía menor de 4 cm puede no
requerir exámenes adicionales.
- TAC: La tomografía axial computada (TAC),
también llamado scanner o CT scan, demuestra una masa
hipodensa, ocasionalmente con calcificaciones en los
cortes sin contraste. El TAC trifásico, en el que se
obtienen imágenes rápidamente luego de la inyección de
medio de contraste, se observa un patrón típico de
impregnación periférica del tumor que progresivamente va
contrastándose hacia el centro.
- Resonancia nuclear magnética: El hemangioma
tiene típicamente un aspecto hipointenso en T1 e
hiperintenso en T2. El uso de contraste con gadolinio
resulta en un patrón de impregnación similar a lo que se
produce en el TAC.
- Medicina nuclear: La cintigrafía con glóbulos
rojos marcados con tecnecio-pertecnectato o el SPECT (single
photon emission computed tomography) pueden usarse
como exámenes complementarios en caso de dudas, sin
embargo, con las imágenes dinámicas actuales del TAC y
resonancia, cada vez se requiere menos.
- Angiografía: Actualmente está prácticamente
en desuso como técnica diagnóstica para el hemangioma.
La biopsia por punción con aguja fina generalmente no se
recomienda cuando se sospecha un hemangioma hepático por el
bajo rendimiento diagnóstico y el riesgo de hemorragia.
Tratamiento
La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no requieren
tratamiento específico. Las lesiones mayores de 5 cm
generalmente se siguen con imágenes de control para vigilar
si hay aumento de tamaño de la lesión. Cuando estas lesiones
son asintomáticas, no se recomienda la resección (cirugía)
sólo para evitar el riesgo eventual de ruptura o hemorragia,
ya que es muy bajo.
Los escasos pacientes que presentan dolor o síntomas de
compresión extrínseca deben ser evaluados para resección.
Sin embargo, la evaluación de los síntomas debe ser muy
cuidadosa, ya que frecuentemente el dolor no es originado en
el hemangioma. En un reporte, el 25% de los pacientes
resecados mantuvieron el dolor después de la cirugía,
confirmando que el dolor tenía otro origen (frecuentemente
intestino irritable).
En cuanto al tratamiento quirúrgico, éste puede consistir
en resección hepática o enucleación. El trasplante hepático
es una alternativa en hemangiomas gigantes seleccionados.
Existen tratamientos no quirúrgicos que incluyen
la embolización, radioterapia y el uso de interferón, sin
embargo, la experiencia con estas técnicas es menor y su
eficacia es limitada.
El uso de estrógenos y el embarazo es
controvertido en el hemangioma. El embarazo en hemangiomas
menores de 10 cm parece ser seguro.
Creado: 10 de Febrero de 2006
Ultima revisión: 10 de Febrero de 2006
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