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Coinfección de hepatitis C con virus de la
inmunodeficiencia adquirida (HIV)
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Las mayores expectativas de vida de los pacientes
infectados con virus de inmnodeficiencia adquirida (HIV), evidentes desde que se
comenzaron a utilizar terapias altamente efectivas contra esta infección, han
dejado al descubierto la importancia de las infecciones virales por hepatitis B
y C, al convertirse en la actualidad en una de las causas más importantes de
morbi-mortalidad en estos pacientesAl igual que lo que ocurre con HBV, la
coinfección de HIV con HCV es frecuente. Se estima que un 30% de los pacientes
portadores de HIV están crónicamente infectados con HCV, sin embargo esto varía
según las rutas de infección predominante y se han reportado prevalencias que
fluctúan del 3 al 70%. La infección
por HIV modifica la historia natural de la hepatitis C. La
probabilidad de contagio por vía sexual y la transmisión
vertical son mayores. La posibilidad de cronicidad de la
infección luego de una infección aguda es más alta y la
evolución hacia formas más avanzadas de fibrosis y cirrosis
también se acelera en pacientes co-infectados. Los factores
que se asocian a una progresión acelerada de la fibrosis en
pacientes co-infectados son: Recuento de CD4 menor a 200,
mayor edad y consumo de alcohol.
Los efectos de la
infección por HCV sobre la historia natural de la infección
por HIV son menos claros y los reportes son conflictivos.
Diagnóstico
La detección de
anticuerpos por ELISA de primera y segunda generación tiene
una sensibilidad disminuida en pacientes co-infectados con
HIV. Sin embargo, el uso de ELISA de tercera generación
tiene una sensibilidad mayor de 99% incluso en pacientes con
CD4 menores de 200 células/mm3. Está descrito el
fenómeno de sero-reversión de algunos pacientes (pérdida de
anticuerpos) durante la infección, por lo que en casos en
que se sospeche fuertemente la infección, puede ser
necesaria la detección de RNA circulante mediante reacción
de polimerasa en cadena (RT-PCR) en casos muy seleccionados
aunque no tengan anticuerpos detectables.
Evaluación inicial
En cualquier paciente
portador de HIV co-infectado con HCV se debe obtener una
historia detallada de síntomas sugerentes de
descompensaciones hepáticas, historia de consumo de alcohol,
evaluación del hemograma, recuento de CD4, RNA de HIV,
pruebas hepáticas completas, carga viral y genotipo de HCV.
La biopsia hepática es
el procedimiento que entrega la información más completa
respecto del estado de la infección y sus consecuencias en
el paciente. La información obtenida permite detectar
pacientes con fibrosis leve o sin fibrosis hepática, que
podrían observarse sin tratamiento. La necesidad de la
biopsia hepática es discutida por algunos debido a que en
ciertos casos como pacientes infectados con genotipos 2 y 3
puede no cambiar el manejo. Además algunos reportes de
aumento del riesgo de sangrado por biopsia hepática en
pacientes co-infectados con HIV. En este contexto, el uso de
marcadores no invasivos de fibrosis permite obtener
información importante que permitiría evitar la biopsia en
un porcentaje importante de los enfermos.
Indicaciones de
tratamiento
La selección de los
pacientes para el tratamiento debe incluir los factores
relacionados a la infección por HCV descritos previamente,
pero también los factores relacionados a la infección por
HIV. Se acepta que los pacientes deben tener la infección
por HIV controlada, ya sea mediante HAART, con CD4 mayor a
100, ó pacientes en que no se ha iniciado HAART. Debido a
los efectos adversos del tratamiento, es frecuente que
muchos enfermos tengan contraindicaciones relativas o
absolutas para el tratamiento.
Regímenes de
tratamiento
El estándar actual de
tratamiento en pacientes co-infectados es la combinación de
peginterferón con ribavirina. Esta combinación produce las
mejores tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes
co-infectados. Esta tasa es, de todos modos, menor (del
orden de 40%) que en pacientes no co-infectados
(aproximadamente 55-60%). La respuesta virológica temprana
definida como una disminución mayor de 2 log de la carga
viral a las 12 semanas de tratamiento predice con un alto
valor predictivo negativo la ausencia de respuesta. Los
factores que se asocian a respuesta virológica son similares
a los que se describen en pacientes no co-infectados, siendo
los más importantes el genotipo y la carga viral. La
duración recomendada del tratamiento es de 48 semanas,
independiente del genotipo.
Efectos adversos
Los pacientes co-infectados
son susceptibles a todos los efectos adversos del
tratamiento con interferón y ribavirina, pero además tienen
se debe considerar algunas observaciones adicionales:
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El interferón produce linfopenia, que afecta
también los recuentos de CD4.
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La combinación de ribavirina y zidovudina
aumenta el riesgo de anemia.
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La combinación de ribavirina con didanosina
aumenta el riesgo de acidosis láctica provocada por la
inhibición de la DNA polimerasa mitocondrial, por lo que no
se recomienda su uso simultáneo.
-
La baja de peso inducida por interferón
puede ser especialmente marcada en los pacientes co-infectados.
Infección por HCV y
hepatotoxicidad por HAART
Diversos estudios han
encontrado un aumento de la hepatotoxicidad de los
antiretrovirales en pacientes con hepatitis crónica por HCV.
Las drogas responsables son variadas, pero lo reportado más
consistentemente es la hepatotoxicidad por nevirapina y
ritonavir.
Los factores que se
asocian al desarrollo de hepatotoxiciadad grave por
antiretrovirales son transaminasas basales elevadas,
trombocitopenia (menor a 99.000 plaquetas/mm3),
creatinina elevada (más de 1,5 veces el valor máximo normal)
y el uso de múltiples medicamentos.
Al igual que lo que
ocurre en hepatitis B, gran parte de estas hepatotoxicidades
probablemente representan en realidad el efecto de la
reconstitución inmune inducida por el HAART. Esto se apoya
en la observación de que frecuentemente la hepatotoxicidad
se presenta al momento de producirse un aumento de los
recuentos de CD4.
Trasplante hepático
El trasplante hepático,
contraindicado en pacientes con infección por HIV unos pocos
años atrás, ha comenzado a convertirse en una alternativa
real de tratamiento para aquellos pacientes co-infectados
que tienen cirrosis descompensada e infección por HIV bien
controlada con tratamiento.
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Creado: 1 de junio de 2006
Ultima revisión:
8 de mayo de 2007
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