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El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario más
frecuente del hígado. Este tumor se conoce también como:
- Carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular
carcinoma)
- Hepatoma
- Cáncer hepático
Habitualmente el hepatocarcinoma aparece en personas que
ya tienen alguna enfermedad hepática como hepatitis crónica
por virus B o C, o cirrosis.
Características clínicas
Muchas veces el hepatocarcinoma no produce síntomas. No
es raro que se manifieste como descompensación de la función
hepática en un paciente con una cirrosis hepática
estable. Cuando existen manifestaciones, lo
más habitual es que se presenten síntomas inespecíficos como
baja de peso, dolor abdominal, saciedad precoz o masa
palpable.
Otros síntomas pueden ser derivados del efecto de masa
del tumor, como ictericia obstructiva o hemorragia
intraperitoneal. Menos frecuentemente se observan síntomas
paraneoplásicos tales como diarrea, eritrocitosis,
hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutáneas.
Imágenes
El diagnóstico del hepatocarcinoma se ha facilitado en el
último tiempo gracias a los avances de las técnicas de
imágenes dinámicas:
- TAC (tomografía axial computada, CT, scanner) de
abdomen
- RNM (MRI, resonancia nuclear magnética) de abdomen
En pacientes que tienen síntomas sugerentes, se sugiere
ir directamente a algunas de las técnicas mencionadas.
El desafío del diagnóstico del hepatocarcinoma es la
detección de lesiones en etapas más precoces, más
susceptibles de tratamientos radicales con intención
curativa. La detección de hepatocarcinoma (vigilancia)
requiere definir la población en riesgo aumentado de
desarrollar estos tumores. Existe clara evidencia de que la
cirrosis por sí misma, independiente de la causa, es un
factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma. Sin
embargo, la cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica B
y C, la hemocromatosis y la cirrosis
alcohólica presentan el mayor riesgo. Los pacientes con
hepatitis B crónica están en riesgo
de presentar este tumor, incluso antes de desarrollar
cirrosis.
Actualmente se acepta que las personas en riesgo de
desarrollar hepatocarcinoma (todos los sujetos con cirrosis,
independiente de la causa) deben someterse a exámenes para
la detección precoz de este tumor. La estrategia más
aceptada es la realización de una ecografía (ultrasonido o
ecotomografía) abdominal cada 6 meses. A esto se agrega la
determinación de niveles de alfa fetoproteína (AFP) en
sangre.
A continuación se revisarán aspectos de los exámenes más
frecuentemente empleados en el diagnóstico del
hepatocarcinoma:
- Ecografía abdominal
También llamada ecografía o ultrasonido. Es un examen
no invasivo que permite obtener imágenes del hígado
mediante la utilización de ondas de ultrasonido. Es el
examen más utilizado para la vigilancia de
hepatocarcinoma. Tiene la ventaja de ser relativamente
barato y no requerir de medio de contraste intravenoso.
El hepatocarcinoma se identifica como una lesión
habitualmente hipoecogénica, aunque a medida que crece
puede hacerse iso o hiperecogénica. Sin embargo, la
sensibilidad de la ecografía para detectar
hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a
80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en
la ecografía requiere siempre de una imagen
confirmatoria (TAC o resonancia). El uso de medio de
contraste para ecografía aumenta su sensibilidad, pero
su uso está restringido a pocos centros actualmente.
- TAC de abdomen
La tomografía axial computada (TAC), también llamada
CT scan o scanner, es una poderosa técnica para la
obtención de imágenes hepáticas. La técnica actual de
elección es el TAC dinámico helicoidal multicorte. Esto
implica la inyección de medio de contraste intravenoso
muy rápidamente, con obtención de imágenes precoces
rápidamente en la fase arterial, portal y tardía (TAC
trifásico). El hepatocarcinoma, al ser un tumor muy
vascularizado, presenta un comportamiento típico en el
TAC, consistente en el reforzamiento de la señal en la
fase arterial (nódulo hipervascular). La sensibilidad
del TAC dinámico helicoidal para detectar
hepatocarcinoma puede sobrepasar el 90%.
- Resonancia nuclear magnética
Se le conoce como RNM o MRI. Es una técnica
relativamente más nueva que el TAC, por lo que la
experiencia del radiólogo que la interpreta es muy
importante. Tiene la ventaja de usar medios de contraste
que no son nefrotóxicos. Su sensibilidad es igual o
superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales
hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene
la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos
displásticos de hepatocarcinoma, y de caracterizar mejor
otras lesiones hipervasculares como el hemangioma.
- Otras técnicas
Ocasionalmente se emplean técnicas de imágenes más
invasivas para confirmar el diagnóstico como la
angiografía hepática. Actualmente se reserva casi
exclusivamente cuando se planea un tratamiento en la
misma sesión (quimioembolización). El PET (positron
emission tomography) scan no se usa rutinariamente para
el diagnóstico de hepatocarcinoma.
Marcadores tumorales
La alfa fetoproteína es el marcador tumoral más
utilizado para el diagnóstico y vigilancia de
hepatocarcinoma. Esta glicoproteína es producida normalmente
por el hígado fetal y puede ser sintetizada además por el
hepatocarcinoma. Puede elevarse además en el embarazo y en
tumores testiculares. Pueden encontrarse elevaciones leves
en personas con hepatitis crónica cuando hay reactivaciones,
particularmente hepatitis viral B y C. Es importante
recalcar que la sensibilidad de la alfa fetoproteína es
baja, particularmente en tumores menores de 3 cm. Su
rendimiento como examen depende del punto de corte empleado,
por ejemplo si se usan niveles > 20 µg/L su sensibilidad es
62% y especificidad es 89%. Si se utiliza un punto de corte
> 400 µg/L la sensibilidad es sólo 22% y especificidad sube
a 99%. Existen otros marcadores tumorales que se han usado
con la idea de mejorar el rendimiento de la alfa
fetoproteína, sin embargo, hasta el momento no han logrado
superarla.
Biopsia
La confirmación del diagnóstico de la mayoría de las
lesiones malignas requiere la obtención de histología
mediante una biopsia o citología. Este concepto se ha ido
abandonando progresivamente en los algoritmos diagnósticos
del hepatocarcinoma, debido a que las imágenes permiten en
la mayoría de los casos tener una certeza diagnóstica muy
alta. La biopsia de las lesiones se emplea en casos de
persistir una duda diagnóstica. Las biopsia tiene riesgos:
hemorragia y diseminación del tumor en el tracto de la aguja
de punción. La caracterización histológica del tumor (bien o
mal diferenciado) tiene importancia pronóstica.
Tratamiento
Debido a que el hepatocarcinoma es un tumor que aparece
habitualmente sobre un hígado cirrótico, el manejo
terapéutico requiere una especial atención al grado de
disfunción hepática del paciente, además de las
características propias del tumor (etapificación).
Las opciones de tratamiento son actualmente múltiples,
por lo que la decisión del mejor tratamiento requiere de la
evaluación de un equipo médico con experiencia en la
evaluación y manejo de pacientes con esta patología. Este
grupo multidisciplinario habitualmente incluye hepatólogos,
cirujanos hepato-biliares y radiólogos.
Dentro de las opciones de tratamiento disponibles se
cuentan las siguientes:
- Resección hepática
La cirugía para resecar el segmento hepático
comprometido por el tumor se considera la terapia de
elección en aquellos pacientes resecables con
buena función hepática. Desgraciadamente sólo una
minoría de los pacientes con hepatocarcinoma son
candidatos a resección. Por resecable se entiende
un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción
de hígado suficiente para mantener una función hepática
aceptable post-operatoria. Buena función hepática
se refiere a estar en
clasificación Child-Pugh A y tener valores de
bilirrubina normal, sin hipertensión portal.
- Trasplante hepático
El trasplante hepático es
una excelente opción para aquellos pacientes con
hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con las
condiciones para un trasplante y que además cumplen
ciertas condiciones de tamaño del tumor. Los criterios
de tamaño más utilizados para considerar el trasplante
hepático son conocidos como criterios de Milán:
- Una lesión de menos de 5 cm de diámetro.
- No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm
de diámetro.
Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con
trasplante hepático es comparable a la de pacientes
trasplantados sin hepatocarcinoma. Uno de los problemas
del trasplante es que los tiempos de espera pueden ser
más de un año, período en el que el tumor puede seguir
creciendo y exceder los criterios descritos. Por esta
razón, frecuentemente se utilizan terapias "puente" en
pacientes que esperan un trasplante. La más utilizada es
la quimioembolización.
- Radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia es una forma de
producir necrosis tumoral mediante la aplicación local
de calor con una aguja que produce una corriente de
electricidad alternante de alta frecuencia. La
radiofrecuencia se aplica generalmente a pacientes con
Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que
tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán.
También se utiliza como terapia puente antes del
trasplante hepático. La
aplicación de radiofrecuencia puede hacerse percutánea o
intraoperatoria (ya sea laparoscópica o por
laparotomía).
- Alcoholización
La inyección de etanol (alcohol etílico) directamente
en el tumor produce necrosis y es una alternativa de
bajo costo y relativamente sencilla de realizar. La
radiofrecuencia la ha suplantado en muchas partes debido
a su mayor efectividad. En lugar de alcohol, se ha
utilizado también ácido acético con buenos resultados.
- Quimioembolización
La quimioembolización consiste en la inyección de una
sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o
cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial
hepática. El procedimiento requiere de cateterismo de la
arteria hepática. Frecuentemente los pacientes presentan
el llamado síndrome post-embolización, que se
caracteriza por fiebre, dolor abdominal, náuseas y
elevación de transaminasas. En algunos casos se llega a
producir insuficiencia hepática aguda. La selección
adecuada de los pacientes es muy importante para evitar
esta temida complicación.
- Terapia sistémicas
Tanto la quimioterapia sistémica como la radioterapia
son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su
uso sólo se recomienda dentro de protocolos de
investigación.
Recientemente se ha demostrado la utilidad del
sorafenib (Nexavar®)
en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en
enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.
A pesar de todas estas alternativas terapéuticas, existe un grupo
importante de pacientes a los que se pueden ofrecer pocas alternativas de tratamiento, ya
sea porque su función hepática está muy alterada (pacientes con
clasificación C de Child-Pugh) o porque el hepatocarcinoma está muy
avanzado.
Creado: 10 de febrero de 2006
Ultima revisión: 30 de diciembre de 2007
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