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Coinfección de hepatitis B con virus de la
inmunodeficiencia adquirida (HIV)
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Las mayores
expectativas de vida de los pacientes infectados con virus
de inmnodeficiencia adquirida (HIV), evidentes desde que se
comenzaron a utilizar terapias altamente efectivas contra
esta infección, han dejado al descubierto la importancia de
las infecciones virales por hepatitis B y C, al convertirse
en la actualidad en una de las causas más importantes de
morbi-mortalidad en estos pacientes.
La infección por el
virus de la hepatitis B (HBV) es prevalente en el mundo
entero, siendo especialmente frecuente en individuos
portadores del HIV, debido a que comparten mecanismos de
transmisión. La infección por HBV afecta aproximadamente al
10% de los enfermos portadores de HIV. En la medida que los
tratamientos altamente activos contra el HIV permiten que
los pacientes vivan más tiempo, se ha hecho evidente que una
causa muy importante de mortalidad es la cirrosis hepática a
consecuencia de la infección por HBV y el virus de la
hepatitis C (HCV).
La historia natural de
la hepatitis crónica B es modificada por la infección por
HIV. El aclaramiento espontáneo de la infección se reduce y
aumentan los niveles de replicación viral, incrementándose
la velocidad de progresión de la fibrosis hepática, con el
consecuente aumento de las descompensaciones hepáticas y de
la mortalidad en estos pacientes. Los factores que se
asocian a mal pronóstico de la infección por HBV en
pacientes con HIV son:
Enfrentamiento inicial
Todos los pacientes
infectados con HIV deben ser examinados con HBsAg y anti-HBc,
además de recabarse información sobre vacunación para
hepatitis B. A los pacientes con HBsAg detectable, además de
completar el estudio se les debe solicitar anticuerpos anti-hepatitis
Delta (anti-HDV). La presencia de anti-HBc aislado debe
hacer sospechar la presencia de infección oculta por HBV
(ver más adelante).
La evaluación de los
pacientes con HBsAg positivo debe incluir la historia de
síntomas y antecedentes de descompensaciones hepáticas, la
determinación de pruebas hepáticas, HBeAg y anti-HBe. La
medición de la carga viral, mediante detección cuantitativa
de DNA viral, se considera parte de la evaluación habitual
de estos pacientes en la actualidad.
El estudio se
complementa con una ecografía abdominal y dependiendo de los
hallazgos, con una biopsia hepática para determinar el grado
de inflamación y la etapa de fibrosis. El uso de exámenes no
invasivos para evaluar fibrosis como el Fibroscan®
puede ser una alternativa útil dentro de la evaluación.
Hepatitis B oculta
La hepatitis B oculta
se define como la presencia de DNA de HBV detectable en
sangre, usualmente a niveles bajos, en pacientes con HBsAg
negativo y anti-HBc positivo. Esta situación es más
frecuente en los pacientes co-infectados con HIV que en
pacientes no co-infectados. Su significado en términos de
pronóstico e historia natural aún es incierto, por lo que su
estudio se recomienda sólo en determinadas situaciones
clínicas, como por ejemplo presencia de cirrosis sin otras
etiologías evidentes en presencia de anti-HBc positivo.
Objetivos del tratamiento
El objetivo ideal y más
ambicioso del tratamiento es lograr la erradicación viral
definitiva y disminuir el riesgo de progresión de la
inflamación y fibrosis hepática. Estos objetivos son
difícilmente alcanzables en la mayoría de los pacientes, por
lo que un objetivo más realista es mantener la replicación
viral controlada en un nivel que disminuya la inflamación
hepática y reduzca el riesgo de progresión del daño
hepático.
Indicaciones de tratamiento
Pueden distinguirse
diferentes escenarios:
Hepatitis
B aguda
El tratamiento de la hepatitis B en su etapa
aguda no está indicado.
Pacientes sin necesidad de tratamiento
antiretroviral
En el escenario de
pacientes con infección por HIV controlada, con buenos
recuentos de CD4 y sin necesidad de tratamiento
antiretroviral, las indicaciones de tratamiento son
relativamente similares a la de pacientes no co-infectados.
En general, el tratamiento se inicia cuando la evaluación
demuestra que la enfermedad hepática está activa y es
progresiva. Esto se evalúa con los síntomas, la evolución de
los valores de aminotransferasas y en forma mucho más
directa, con la información que aporta la biopsia hepática.
Se recomienda considerar el tratamiento si la biopsia
muestra fibrosis moderada o avanzada (METAVIR igual o mayor
de 2), asociada a inflamación moderada o intensa. La
medición de la carga viral se considera para la decisión de
iniciar tratamiento. Valores mayores de 20.000 UI/mL se
consideran indicadores de inicio de tratamiento. Este umbral
baja a 2.000 UI/mL en pacientes HBeAg negativo.
En pacientes que pueden
tolerarlo, el peginterferón es la droga de elección, ya que
tiene una duración definida de tratamiento y cuando se
obtiene una respuesta (seroconversión de HBeAg), la
respuesta tiende a ser más mantenida. En cuanto a
antivirales orales, se deben elegir medicamentos sin acción
antiviral contra el HIV (p.ej. lamivudina) para evitar el
desarrollo mutaciones resistentes. El adefovir en dosis de
10 mg/d es la droga que más frecuentemente se emplea en este
escenario, a pesar de que incluso a esta dosis pudiera tener
algún efecto anti-HIV. Otros antivirales más nuevos sin
actividad anti-HIV incluyen clevudina y
telvibudina. Es muy probable que estos antivirales vayan
emergiendo como el tratamiento de primera elección en este
contexto. Se ha demostrado recientemente que el
entecavir tiene actividad contra HIV, por lo que no se
recomienda en esta situación.
Pacientes con necesidad de
tratamiento antiretroviral
Los pacientes que están
en tratamiento antiretroviral representan la situación más
compleja debido a que frecuentemente tiene resistencia a
algunos antivirales, pueden presentar interacciones
medicamentosas y porque pueden presentar consecuencias de la
reconstitución inmune (ver más adelante). En general, la
recomendación en pacientes que requieren iniciar HAART es
elegir una combinación que incluya drogas con máxima
actividad contra ambos virus. El uso de tenofovir parece lo
más adecuado como parte de esta combinación. La combinación
de dos drogas con acción dual contra HBV y HIV parece lo
ideal en este contexto, lo que se logra con el uso de
tenofovir asociado a emtricitabina (comercializado como
Truvada®).
La situación más
frecuente en la práctica clínica es la de pacientes co-infectados
que han sido tratados con lamivudina como parte de su
tratamiento antiretroviral. La gran mayoría de estos
enfermos han desarrollado mutaciones en el sitio activo de
la polimerasa (mutación en la región YMDD), que le confieren
resistencia al efecto no solo de lamivudina, sino también de
entecavir y emtricitabina. En estos pacientes, se
recomienda la modificación de su esquema antiretroviral,
sustituyendo un inhibidor de la transcriptasa reversa no
nucleósido (NRTI) por tenofovir (idealmente asociado a
emtricitabina). Otras alternativas incluyen la adición de
adefovir en dosis de 10 mg/d o el uso de peginterferón.
Cirrosis
Los pacientes co-infectados que están en etapa de cirrosis
hepática siempre tienen indicación de tratamiento de la
infección por HBV. El interferón se considera contraindicado
en este escenario. El tratamiento debe considerar la
posibilidad de desarrollo de reactivaciones debido a la
reconstitución inmune, particularmente en pacientes con
recuentos de CD4 menores de 200 al momento de iniciar HAART.
Debido a esto, el régimen antiretroviral debe incluir
siempre agentes con actividad anti-HBV.
Reconstitución inmune
La reconstitución
inmune producida por el HAART (terapia anti-retroviral
altamente activa) produce beneficios al aumentar la
posibilidad de seroconversión de HBeAg, pero al mismo tiempo
representa un riesgo importante de considerar, ya que puede
manifestarse como una exacerbación de la actividad
inflamatoria hepática. Esto se debe a que la patogenia del
daño hepático por HBV es inmunomediado. Es importante
considerar este mecanismo en pacientes que presentan una
reactivación de la actividad inflamatoria hepática luego de
comenzar o cambiar el tratamiento anti-retroviral, y no
confundir este efecto con hepatotoxicidad por drogas.
Prevención
La transmisión de la
hepatitis B presenta mayor riesgo de contagio por vía sexual
que el HIV. El hecho de que el paciente esté en tratamiento,
incluso con cargas virales bajas no autoriza para dejar de
utilizar las medidas de protección necesarias para evitar su
propagación. Se aplica la misma recomendación de examinar y
vacunar contra la hepatitis B a los contactos cercanos
(parejas sexuales, personas que viven bajo el mismo techo).
Los pacientes co-infectados HBV-HIV deben ser examinados
para buscar la presencia de anticuerpos contra HCV. Además
se debe buscar la presencia de inmunidad contra virus de
hepatitis A mediante la detección de anticuerpos totales, y
vacunar si es necesario.
Trasplante hepático
El trasplante hepático,
contraindicado en pacientes con infección por HIV unos pocos
años atrás, ha comenzado a convertirse en una alternativa
real de tratamiento para aquellos pacientes co-infectados
que tienen cirrosis descompensada e infección por HIV bien
controlada con tratamiento.
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Creado: 1 de junio de 2006
Ultima revisión:
18 de septiembre de 2007
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