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Hepatitis
significa inflamación del hígado. Hay muchas causas por las
que el hígado puede presentar inflamación, como por ejemplo
infecciones por virus de hepatitis,
acumulación de grasa,
ciertos medicamentos, exceso de hierro o cobre, etcétera. Un
grupo de enfermedades del hígado se asocia a una activación
descontrolada del sistema inmune (las defensas del
organismo), que deja de reconocer los órganos y tejidos como
propios y produce daño a uno o varios órganos.
Dentro de las
enfermedades de tipo autoinmune del hígado se encuentran:
En este artículo
nos referiremos en forma particular a la hepatitis
autoinmune.
Causas
La causa de la
hepatitis autoinmune no se conoce, sin embargo, se sabe que
existe una cierta predisposición genética para desarrollar
esta enfermedad, al igual que ocurre con otras enfermedades
de tipo autoinmune. En ocasiones es posible identificar un
factor gatillante de tipo infeccioso que inicia el proceso
inflamatorio hepático y que puede persistir incluso después
de eliminada la infección, como ocurre ocasionalmente con la
infección por
virus de hepatitis A. Ciertos
medicamentos como la nitrofurantoína y la minociclina pueden
gatillar una hepatitis autoinmune.
Características clínicas
La hepatitis
autoinmune afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes, pero
puede verse a toda edad. Los síntomas son variables, ya que
la enfermedad tiene un curso fluctuante. No es raro que la
enfermedad se diagnostique por alteraciones de laboratorio
en personas que no presentan síntomas. Pueden existir
síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor
abdominal y dolores articulares. Algunos pacientes pueden
presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con
ictericia importante, disminución de la
protrombina y
encefalopatía. Cuando la enfermedad está más avanzada, los
enfermos pueden presentar los síntomas propios de la
cirrosis: ictericia,
coluria,
ascitis, encefalopatía y
hemorragia variceal.
Algunos pacientes
presentan manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad,
particularmente enfermedades autoinmunes de otros órganos
como tiroiditis, anemia hemolítica autoinmune, púrpura
trombocitopénica inmunológica, diabetes mellitus y síndrome
autoinmune poliglandular.
La hepatitis
autoinmune se clasifica en:
-
Tipo 1:
Es la forma más frecuente y puede verse a cualquier
edad. Habitualmente se presenta con anticuerpos anti-nucleares
(ANA) o anti-músculo liso (ASMA).
-
Tipo 2:
Se presenta en niños y adolescentes. Su marcador más
característico es la presencia de anticuerpos anti-microsomales
de hígado-riñón (LKM-1).
Diagnóstico
No existe una
manifestación clínica o examen de laboratorio aislado que
permita diagnosticar con certeza esta enfermedad, y se
emplea una combinación de criterios clínicos, de laboratorio
e histológicos.
Los hallazgos de
laboratorio incluyen elevaciones variables de las
transaminasas (SGOT/AST y SGPT/ALT) con valores normales o
mínimamente elevados de fosfatasas alcalinas y gama glutamil
transpeptidasa (GGT). Puede haber elevación de la
bilirrubina, disminución de la
albúmina y prolongación del
tiempo de protrombina. Característicamente los niveles de
inmunoglobulina G (IgG) están elevados. Como parte de la
evaluación, los marcadores serológicos para hepatitis
virales son negativos.
La mayoría de los
pacientes presenta algún autoanticuerpo. Los más frecuentes
son:
-
ANA: Anticuerpos anti-nucleares (anti-nuclear
antibodies).
-
ASMA:
Anticuerpos anti-músculo liso (anti-smooth muscle
antibodies).
-
ALKM-1:
Anticuerpos anti-microsomales de hígado riñón (anti-liver
kidney microsomal antibodies).
-
Otros
anticuerpos: Anti-asialoglicoproteína (ASGP), anti-actina
(AAA), anti-antígeno soluble hepático (SLA), anti-citoplasma
de neutrófilo (ANCA).
La histología
obtenida en la
biopsia hepática es uno de
los principales elementos del diagnóstico, siendo los
hallazgos característicos la hepatitis de interfase y la
presencia de inflamación con células plasmáticas.
El diagnóstico
requiere que se excluyan otras causas de enfermedad hepática
como hepatitis virales, consumo excesivo de alcohol o
exposición a medicamentos hepatotóxicos. Se han desarrollado
criterios diagnósticos
que permiten obtener un puntaje y clasificar en hepatitis
autoinmune probable o definitiva. La
respuesta a tratamiento es
un criterio importante del diagnóstico.
Tratamiento
No todos los
pacientes con hepatitis autoinmune requieren tratamiento. Se
aceptan ciertos criterios para comenzar el tratamiento:
-
Transaminasas
sobre 10 veces el valor máximo normal.
-
Transaminasas
sobre 5 veces el valor máximo normal en presencia de
gammaglobulinas (o IgG) sobre 2
veces valor máximo normal.
-
Necrosis en
puente en la biopsia hepática.
-
Dentro de las
indicaciones relativas están la presencia de síntomas
(fatiga, artralgia, ictericia) y hepatitis de interfase
en la biopsia.
-
La mayoría de
los niños debiera recibir tratamiento al momento del
diagnóstico.
El tratamiento de
la hepatitis autoinmune se hace con medicamentos que
disminuyen la activación de las células inmunológicas. Los
medicamentos más usados son los corticoides (prednisona) y
la azatioprina. Existen 2 esquemas ampliamente utilizados
para iniciar el tratamiento, que se resumen en la tabla
siguiente:
|
|
Monoterapia |
Tratamiento combinado |
|
|
Prednisona (mg/d) |
Prednisona (mg/d) |
Azatioprina (mg/d) |
|
Semana 1 |
60 |
30 |
50 |
|
Semana 2 |
40 |
20 |
50 |
|
Semana 3 |
30 |
15 |
50 |
|
Semana 4 |
30 |
15 |
50 |
|
Mantención
hasta obtener respuesta |
20 |
10 |
50 |
|
Razón para
preferencia |
Citopenia
Embarazo
Cáncer |
Mujer
postmenopáusica
Osteoporosis
Diabetes
Acné
Inestabilidad emocional
Hipertensión |
Los medicamentos
utilizados pueden tener efectos adversos. Los corticoides
pueden producir cambios en la forma de la cara, aumento del
apetito y aparición de acné, además de aumentar la
posibilidad de osteoporosis, diabetes e hipertensión. La
azatioprina es bien tolerada por lo general, pero se asocia
a neutropenia dependiendo de la dosis, además del riesgo de
pancreatitis y hepatotoxicidad. El tratamiento debe ser
supervisado de cerca por un hepatólogo con experiencia en el
manejo de estas enfermedades.
Pronóstico
La hepatitis
autoinmune no tratada puede tener un curso progresivo y
llevar a la cirrosis hepática. Afortunadamente, el
tratamiento adecuado puede evitar que esto ocurra en la
mayoría de los pacientes. Incluso en pacientes que debutan
con cirrosis, el tratamiento puede llevar a reducción de la
fibrosis y reversión de la cirrosis hepática en algunos
casos. En los pacientes en que la enfermedad ha avanzado
hacia una cirrosis descompensada o se presentan como una
hepatitis fulminante, el trasplante hepático es una buena
opción, con excelente sobrevida. Si bien la enfermedad puede
recurrir en un 20 a 30% de los pacientes trasplantados,
habitualmente se controla bien ajustando el nivel de
inmunosupresión.
Creado: 9 de Enero de 2006
Ultima revisión:
18 de marzo de 2007
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