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Colangitis esclerosante primaria
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La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad
inflamatoria progresiva de los conductos biliares. La
enfermedad de asocia habitualmente a colitis ulcerosa: Hasta un 90% de los pacientes con colangitis esclerosante
primaria tienen colitis ulcerosa. Menos frecuentemente puede
asociarse a enfermedad de Crohn. Por otro lado, la
prevalencia de colangitis esclerosante en pacientes con
colitis ulcerosa es de aproximadamente 5%. Es una enfermedad
que afecta predominantemente a hombres (sólo un 30% de los
afectados son mujeres).
En nuestro país (Chile) no contamos con estimaciones de
prevalencia de la colangitis esclerosante primaria, pero
probablemente representa una proporción pequeña de las
hepatopatías crónicas.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Manifestaciones clínicas
La colangitis esclerosante primaria frecuentemente es
asintomática en las etapas iniciales de la enfermedad. Puede
sospecharse frente al hallazgo de alteraciones de las
enzimas hepáticas en pacientes con colitis ulcerosa,
particularmente elevaciones de las fosfatasas alcalinas. El
prurito y fatigabilidad pueden
ser síntomas de presentación en algunos casos. Un 10 a 15%
de los pacientes debutan con fiebre, ictericia y dolor
abdominal en hipocondrio derecho, lo que se explica por
episodios de colangitis recurrente.
Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio muestran un patrón
colestásico de alteración de las pruebas hepáticas, con
elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama
glutamil transpeptidasa (GGT).
Otros alteraciones de laboratorio incluyen la presencia
de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo, con patrón
perinuclear (p-ANCA), que ocurre aproximadamente en la mitad
de los pacientes, elevaciones de IgM (50%),
hipergamaglobulinemia (30%) y elevación de cobre urinario
con ceruloplasmina baja (hallazgo común en enfermedades
colestásicas).
Imágenes
El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria se
realiza con la demostración de las alteraciones típicas del
árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas (estrecheces) y
dilataciones multifocales. El diagnóstico de elección hasta
hace algunos años era realizado a través de una
colangiografía retrógrada endoscópica, pero actualmente la
colangiografía por resonancia magnética (colangioresonancia)
prácticamente ha reemplazado a la colangiografía retrógrada.
Esta última se reserva para casos de duda diagnóstica y para
cuando se planifica una intervención sobre la vía biliar.
En el diagnóstico diferencial de la colangitis
esclerosante primaria se debe considerar las colangitis
bacterianas crónicas, isquemia de la vía biliar, colangitis
infecciosas (colangiopatía asociada a SIDA) y la
pancreato-colangitis esclerosante (también llamada
pancreatitis autoinmune).
Biopsia hepática
La histología hepática puede apoyar el diagnóstico, pero
no es necesaria para establecer el diagnóstico en la mayoría
de los casos, sin embargo contribuye a establecer la etapa
de la enfermedad y pronóstico. El hallazgo histológico
característico es la presencia de tejido fibroso dispuesto
en forma concéntrica alrededor de los conductillos biliares
(lesión en "piel de cebolla"). El resto de las lesiones es
similar a las de la cirrosis biliar primaria. La fibrosis se
etapifica habitualmente en 4 estadíos:
- Etapa I: Infiltrado mononuclear en la tríada
portal. Puede haber necrosis en sacabocado (hepatitis de
interfase).
- Etapa II: Expansión de la fibrosis más allá
de la tríada portal, con extensión al parénquima
hepático adyacente.
- Etapa III: Fibrosis en puente.
- Etapa IV: Cirrosis.
Complicaciones de la colangitis esclerosante primaria
Colestasia
Dentro de las manifestaciones de la colestasia asociada a
la colangitis esclerosante primaria se debe mencionar:
- Prurito: Ver manejo del
prurito.
- Esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles:
La disminución en la secreción de ácidos biliares
hacia el intestino interfiere en la absorción de
vitaminas liposolubles. Si bien la diarrea y esteatorrea
franca son infrecuentes, la deficiencia de vitamina A,
D, E y K son relativamente frecuentes. Dentro del
diagnóstico diferencial de la diarrea están algunas
condiciones que son más frecuentes en los pacientes con
colangitis esclerosante primaria, como la pancreatitis
crónica y la enfermedad celíaca.
- Osteoporosis: La colangitis esclerosante, al
igual que la
cirrosis biliar primaria, se asocia frecuentemente a
osteoporosis. La causa de la osteoporosis no está
completamente clara, ya que el déficit de vitamina D
produce osteomalacia en lugar de osteoporosis.
Los pacientes con colangitis esclerosante tienen un
mayor riesgo de fracturas, particularmente los pacientes
que han sido sometidos a un trasplante hepático.
Estenosis biliares dominantes
Algunos pacientes desarrollan estenosis de los conductos
hepáticos, presentándose con ictericia obstructiva. En estos
casos el diagnóstico diferencial con colangiocarcinoma es
muy difícil. Estas estenosis pueden manejarse exitosamente
con tratamientos endoscópicos (ERCP, colangiopancreatografía
retrógada endoscópica). Lo ideal es el uso de dilatación con
balón y se intenta evitar el uso de prótesis (stents).
Colangitis y litiasis
Los pacientes con colangitis esclerosante tienen mayor
prevalencia de cálculos biliares, que pueden ser de
colesterol o pigmentarios. La colangitis es una complicación
que en algunos casos es inducida por manipulación de la vía
biliar, por ejemplo después de una colangiografía retrógrada
o biopsia hepática. Episodios repetidos de colangitis
bacteriana son una de las indicaciones de
trasplante hepático.
Colangiocarcinoma
El riesgo de desarrollar colangiocarcinoma en pacientes
con colangitis esclerosante primaria es de 1,5% anual. Los
pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo mayor. El
diagnóstico de colangiocarcinoma es muy difícil en pacientes
con colangitis esclerosante, y debe sospecharse si hay baja
de peso inexplicada o ante cualquier estenosis dominante de
la vía biliar. Dentro de las herramientas que pueden ayudar
a establecer el diagnóstico están los marcadores tumorales
séricos como CA 19-9 (mayor de 129 U/mL) y CEA, las imágenes como la resonancia
magnética y posiblemente el PET-scan, y los métodos directos
como la citología de cepillados de la zona sospechosa. Hay
resultados alentadores usando técnicas más sofisticadas de
diagnóstico como el análisis digital y la detección de
antígenos mediante FISH en las muestras citológicas.
Cáncer de colon
Los pacientes con colangitis esclerosante y colitis
ulcerosa tienen un mayor riesgo de cáncer de colon, por lo
que debe realizarse vigilancia colonoscópica periódica para
búsqueda de lesiones sospechosas y para el diagnóstico de
displasia.
Tratamiento
Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles para
la colangitis esclerosante primaria ha demostrado tener un
efecto comprobado modificando la historia natural de la
enfermedad.
El medicamento más usado es el ácido ursodeoxicólico,
basado fundamentalmente en los beneficios de este ácido
biliar en otras enfermedades colestásicas como la
cirrosis biliar
primaria. El uso de este medicamento en dosis de hasta
15 mg/kg ha demostrado beneficios bioquímicos (disminución
de la fosfatasa alcalina [FA] y gama glutamil transpeptidasa
[GGT]), pero no ha demostrado claros beneficios histológicos
o en la sobrevida de los pacientes. Hay estudios
prospectivos en curso usando dosis más altas (20 a 30 mg/kg).
Un nuevo derivado del ácido ursodeoxicólico llamado nor-ursodeoxicólico
parece promisorio en estudios pre-clínicos.
El trasplante hepático es
el tratamiento de elección en los casos en que la enfermedad
ha avanzado. Los criterios de indicación de trasplante son
similares a los de cualquier otra enfermedad hepática
crónica. Una indicación adicional de trasplante hepático es
la presencia de colangitis bacterianas a repetición. La solo
presencia de ictericia no se considera una indicación de
trasplante. Un score de la Clínica Mayo que prediga una
mortalidad mayor a 80% en los siguientes 6 meses se acepta
habitualmente como criterio de enlistamiento para
trasplante.
Pronóstico
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad
habitualmente progresiva. La mediana de sobrevida sin
trasplante hepático es de 12 años. La sobrevida puede
estimarse de mejor forma utilizando el score la Clínica Mayo
(Mayo Clinic Risk Score), que incluye en una fórmula la
edad, historia de hemorragia variceal, albúmina, bilirrubina
y SGOT. La colangitis esclerosante puede recurrir luego del
trasplante hepático en un 20% de los pacientes.
Creado: 31 de octubre de 2006
Ultima revisión: 17 de febrero de 2007
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