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La determinación de bilirrubina forma parte de los
exámenes habituales para evaluar la función y estado del
hígado.
Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo
heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y
citocromos. El heme es convertido a biliverdina por acción
de la heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la
bilirrubina mediante la biliverdina reductasa. La
bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula
unida a albúmina en el plasma. La bilirrubina es un
compuesto potencialmente tóxico. En el hígado la bilirrubina
es conjugada con ácido glucurónico. Este paso origina la
llamada bilirrubina conjugada (también llamada "directa"),
que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a
través de la bilis.
Medición de la bilirrubina
El método más habitual de determinación de la bilirrubina
(van den Bergh) se basa en el uso de compuestos diazo. Este
método sobre-estima la proporción de bilirrubina directa.
Mediante métodos más exactos se ha comprobado que en sujetos
normales prácticamente el 100% de la bilirrubina circulante
es no conjugada ("indirecta").
Los niveles normales de bilirrubina son menores de 1 mg/dL
(18 micromol/L). La bilirrubina conjugada representa menos
del 20% del total.
Bilirrubina delta
En colestasias prolongadas, una fracción de la
bilirrubina se une covalentemente a la albúmina, lo que se
conoce como bilirrubina delta. Esta bilirrubina reacciona
como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina
y tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la de
la albúmina. La existencia de
esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia
por períodos prolongados luego de un cuadro de colestasia,
incluso después de que la función hepática se ha
normalizado.
Manifestaciones clínicas de la hiperbilirrubinemia
La elevación de la bilirrubina se manifiesta como
ictericia. El umbral para la
detección clínica de ictericia está entre 2 y 3 mg/dL.
Cuando la hiperbilirrubinemia es directa (conjugada), se
produce eliminación de la bilirrubina por orina, lo que
produce un color oscuro característico, llamado
coluria. Durante el período de
recuperación de un episodio de ictericia prolongada puede
desaparecer la coluria pero mantenerse la ictericia, lo que
se explica por la bilirrubina delta.
Si hay una obstrucción completa de la vía biliar o una
falla de la excreción hepática muy marcada de la
bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la
pigmentación color café de las deposiciones normales. Esto
explica la acolia, que describe la presencia de
deposiciones blanquecinas.
Interpretación de la bilirrubina elevada
Una vez que se determina una elevación de bilirrubina en
los exámenes de sangre, el primer paso es verificar si se
trata de una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado (hiperbilirrubinemia
"directa") o no conjugado (hiperbilirrubinemia "indirecta").
Habitualmente se habla de hiperbilirrubinemia de predominio
directo cuando la bilirrubina directa representa más del
30% de la bilirrubina total.
Hiperbilirrubinemia indirecta
La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una
producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por
aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo en
anemias hemolíticas. En estas enfermedades se encuentran
signos de hemólisis en otros exámenes de sangre, como
anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida.
La hemólisis raramente produce elevaciones de bilirrubina
mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de
hiperbilirrubinemia indirecta es el
síndrome de Gilbert, que se
caracteriza por una disminución de la capacidad hepática de
conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas hepáticas
son normales en el síndrome de Gilbert.
Una causa muy infrecuente de elevación de bilirrubina no
conjugada es el síndrome de Crigler-Najjar, que
habitualmente se diagnostica al momento de nacer por
hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar
tipo I).
Hiperbilirubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades
hepáticas debido a una insuficiente capacidad de excreción.
La elevación de bilirrubina conjugada en sangre es uno de
los hallazgos característicos de los cuadros colestásicos y
se acompaña de elevación de fosfatasas
alcalinas y GGT. Su aumento puede
estar dado por varias causas:
- Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por
cálculos, tumores
de la vía biliar o páncreas.
- Enfermedades hepáticas colestásicas:
Cirrosis
biliar primaria,
colangitis
esclerosante primaria o secundaria, toxicidad por
medicamentos y tóxicos, etc.
- Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del
hígado puede producir elevaciones importantes de la
bilirrubina por falla de la excreción a nivel de la
célula hepática. En estos casos la elevación de
bilirrubina es de predominio directo y se acompaña de
elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas,
SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus
hepatitis A,
hepatitis B), hepatitis por
toxicidad de medicamentos (toxicidad
por paracetamol) o tóxicos (p. ej.
toxicidad por hongos)
pueden producir daño hepático e ictericia.
- Cirrosis: La
cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones
progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar
que la elevación de bilirrubina es un fenómeno
relativamente tardío en las enfermedades hepáticas
crónicas y refleja un daño importante de la función
hepática.
- Elevaciones aisladas de bilirrubina directa:
Algunas enfermedades genéticas poco frecuentes se
caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina
directa, con el resto de las pruebas hepáticas normales.
Estos cuadros incluyen el síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.
Creado: 31 de diciembre de 2006
Ultima revisión:
17 de diciembre de 2007
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